重型颅脑损伤脑内血肿微创清除术后持续动态颅内压监测的护理

牛素桃,张俊海,卢 敏,王画鸽,刘安璇

重型颅脑损伤病人约占颅脑损伤病人的13%～21%,病死率达30%,颅内压(intracranial pressure,ICP)增高是引起死亡的重要原因[1],通过持续ICP监测,可及时发现病情变化,及时处理,提高救治水平。现将27例重型颅脑损伤病人脑内血肿微创清除术后持续动态ICP监测的护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾我院2007年9月—2009年9月收治的重型颅脑损伤脑内血肿手术病人59例,所选病人符合重型颅脑损伤诊断标准:格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≤8分。按术中是否植入颅内压监测分为两组:监测组27例,男16例,女 11例,年龄6岁～60岁,平均 38.4岁;对照组 32例,男 20例,女 12例,年龄5岁～63岁,平均39.2岁。伤情按 GCS评分标准,监测组6分～8分者19例,4分～5分者5例,3分者 3例;对照组分别为 21例、7例、4例。两组性别、年龄、伤情比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 监测组采用强生公司生产的CODM AN光导纤维颅内压监护仪,在颅内血肿微创清除术中即行右额前角侧脑室置管,术后持续监测3 d～8 d,平均5 d,根据ICP变化调节脱水剂的应用时间和剂量。对照组根据病人病情及临床经验选用神经外科常规用药治疗。

2 结果

图1 监测组术后72 h ICP变化情况示意图

2.1 监测组术后72 h ICP变化情况(见图1)如图1所示,术后2 h,颅内压即开始增高,24 h～48 h达到高峰,颅内压接近20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时给予甘露醇脱水治疗,静脉输注甘露醇后可迅速降低颅内压,形成一个峰值波形,输注甘露醇6 h～8 h后,颅内压有再次升高趋势,需再次给予甘露醇治疗。

2.2 相关并发症比较 两组在颅内感染、颅内再次出血、急性脑肿胀的发生率相近,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组常见并发症比较 例(%)

2.3 预后比较 伤后6个月,按格拉斯哥预后计分(GOS)治疗结果分级,将病人生存状态分为良好、中残、重残、植物生存、死亡。两组比较,监测组预后优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人预后评定 例

3 护理

3.1 密切观察病人ICP的变化并及时记录 正常ICP为5 mmHg～15 mmHg,当 ICP>20 mmHg时称 ICP升高。ICP升高时,注意区别如躁动、吸痰、翻身叩背、尿潴留等外因所致ICP增高还是真正ICP增高。应记录每小时引流出的脑脊液量,若后1 h的引流量比前1 h的引流量突然减少一半或以上,说明引流管有阻塞。若病人安静后ICP增高应及时报告医生并给予相应处理,如快速输入甘露醇等脱水剂。还应注意观察管道是否扭曲阻塞和折断。本组有1例病人发生管道内金属传感器扭曲折断,发生扭曲折断时ICP值读不出。ICP降低时要注意是否引流过度,引流管的高度是否合适,以防止脑疝的发生。本组病人没有出现ICP降低。及时记录引流量,一般每日不能多于500 mL,保持持续引流,避免时快时慢,同时要观察引流液的颜色、性质、量,必要时留取标本送检验科进行检验,引流管一般高于穿刺点10 cm～15 cm或医生根据颅内压力调节高度。术后持续 ICP监测3 d～8 d,平均5 d,根据 ICP变化调节脱水剂的应用时间和剂量,病人的ICP连续48 h～72 h监测正常范围内而且病人病情稳定尽早拔管,防止感染的发生。

3.2 脑水肿和脑内再次出血的观察 由于创伤和手术原因,术后前3 d为组织水肿和再次出血的高峰期,护理人员应该密切关注ICP水平及其动态变化,以防严重后果的发生。本研究监测组显示,术后2 h颅内压即开始增高,24 h～48 h达到高峰,监测组有2例病人颅内压急剧升高,复查CT提示:1例为再出血,行急诊手术治疗,预后良好;另1例为急性脑肿胀,加大甘露醇脱水剂量,同时利用侧脑室颅内压监测管行外引流,降压效果理想,抢救成功。

3.3 密切观察病人的生命体征 在ICP变化的同时,生命体征有着联动作用[2]。当 ICP升高时,血压随之升高,脉搏慢而有力,呼吸频率及节律改变[3];当ICP下降时,血压随之下降,生命体征相对平稳。同时严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化,便于及时、准确判断病情的变化和发展,抓住抢救时机,并每半小时记录1次。

3.4 其他 监测过程中随时注意监测系统的功能状态是否处于正常,更换新病人时,监测前颅内压监护仪要进行校零,并记录校零数据,同时传感器要严格消毒,伤口敷料要包扎固定,手术操作过程中动作要轻柔,以防光纤探头位置移动,损伤硬膜导致再次损伤。同时要加强基础护理,如床头抬高 15°～30°,保持呼吸道通畅等,防止并发症的发生。

4 小结

ICP的变化与预后有密切关系,ICP越高,预后越差,ICP增高如不能及时发现和处理,会导致脑灌注压降低,脑代谢障碍,甚至脑疝的形成等,难以控制的高ICP病死率达92%～100%,是颅脑损伤死亡的主要原因[4]。通过持续ICP监测,是直接诊断ICP增高最快捷、准确、客观的方法,动态分析ICP的变化,有助于了解ICP动力学变化和颅内顺应性变化,同时根据监测结果,可合理使用脱水剂,避免过量使用脱水剂引起的并发症[5],避免了凭经验用药的盲目性,ICP的监测为抢救生命和提高疗效赢得了宝贵时间,为病人的治疗提供更加科学的依据。

[1]徐瑞堂,翟春敏.重型颅脑损伤持续动态颅内压监测的意义[J].医师进修杂志,2000,23(7):36.

[2]贾小芳.颅脑术后颅内压监护仪的应用及护理[J].实用医技杂志,1996,20(5):98.

[3]任云华,李芬.重型闭合性颅脑损伤病情观察与护理[J].全科护理,2010,8(2B):387-388.

[4]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:365-392.

[5]毛霄鹏,冯东侠,叶富华,等.甘露醇和高渗性盐水治疗外伤性脑水肿合并颅内高压的疗效[J].江苏医药,2007,33:452.