超前镇痛在气管肿瘤术后床边纤维支气管镜检查中的应用1)

王君慧,汪 晖,董翠萍

气管肿瘤的发病率极低,特别是原发性肿瘤约占呼吸系统 肿瘤的1%[1],外科手术是治疗气管肿瘤最有效的方法[2,3]。由于肿瘤、手术等因素使气管黏膜纤毛运动功能一时障碍,咳嗽反射敏感性降低[4],术后易发生呼吸道分泌物潴留,诱发肺部感染,常规排痰方法难以有效排出呼吸道分泌物,临床上一般在术后早期(1 d～3 d)采用纤维支气管镜进行吸痰及观察吻合口有无缺血、水肿情况。但该侵入性操作极易给术后病人带来剧烈疼痛,导致病人不能很好配合,影响临床效果。我科针对该现象将超前镇痛理念用于该操作中,取得满意效果。现报道如下。

1 临床资料

2009年3月—2010年7月在我科行气管肿瘤切除术病人18例,年龄43.6岁±13.4岁,体质量58.2 kg±6.8 kg。其中10例行环形切除气管5 cm～7 cm,行吻合口腹网膜包绕术;2例病变广泛行全喉、部分甲状腺腺叶切除术;6例肿瘤侵犯隆突,行气管环行切除+部分隆突切除重建术。其中,肿瘤在锁骨上者,行颈部领式切口,当肿瘤侵犯至锁骨下者,采用颈胸联合切口(T型切口)。所有病人术毕用粗丝线将下颌皮肤与胸前区皮肤缝合固定,将病人头部处于前屈 15°～30°状态。18例病人共计床边纤维支气管镜检查32例次。根据住院号的奇偶性将上述病人分为对照组(9例,检查 17例次)和实验组(9例,检查15例次)。两组病人均无认知障碍及药物依赖史,无双氯芬酸栓剂使用禁忌证,在体质量、年龄、麻醉方式、手术范围、该操作与术后时间关系、操作前疼痛评分无差异,同一病人两次操作间隔48 h。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 两组病人在该操作的准备及床边配合相同。对照组实施常规操作护理和配合,即操作前行环境、物品、体位准备、心理护理,操作中密切配合操作者观察病情并随时告之,操作结束后评估病人疼痛程度,据医嘱予镇痛护理(评分≥3分者,予双氯芬酸栓剂50 mg纳肛),观察病人生命体征及有无出血、气道痉挛、发热等纤维支气管镜检查并发症。

实验组在上组基础上操作前增加超前镇痛知识宣教,并对可预见性疼痛即纤维支气管镜检查导致病人切口剧烈疼痛行预见性疼痛评估及预防性给药,即在操作前0.5 h予病人双氯芬酸栓剂50 mg纳肛。

1.2.2 评价方法 观察两组病人在止痛药使用剂量及操作结束时、用药后2 h疼痛程度评分。病人疼痛评估表采用适用于胸腹手术的Prince-Henry评分法。为方便统计,本次实验止痛药物均使用双氯芬酸钠栓剂(武汉同药药业有限公司生产),用药后2 h疼痛评分仍然≥3分者,改用其他药物,但使用药物不纳入统计。

1.2.3 统计学方法 采用统计软件SPSS13.0进行统计分析,计量资料以均数±标准差±s)表示,采用t检验。

2 结果(见表1)

表1 两组病人药物使用及疼痛评分结果

3 讨论

超前镇痛[5]是指在伤害性刺激作用于机体前采取一定措施,防止神经中枢敏感化,减少或消除伤害引发的疼痛,可避免中枢神经系统过度兴奋,从而减少术后镇痛药用量,抑制神经可塑性的形成,简而言之,即“在疼痛发作之前进行镇痛”。早期的超前镇痛局限于麻醉科以切皮前作为用药的最佳时机的状态,现认为围术期较强刺激前后应给予及时有效的镇痛措施,这才体现了超前镇痛的实质:预防外周和中枢神经敏化[6]。但作为镇痛新理念,超前镇痛局限于麻醉科围术期处理,尚未在一线科室广泛开展,缺乏后监测。

研究发现,在组织损伤后对正常的无害性刺激反应增加,不仅对来自损伤区的机械和热刺激反应过强,而且对来自损伤区周围未损伤区的机械刺激发生过强反应,这均是脊髓前角神经元兴奋性增强所致,也就是中枢神经元敏感化。当伤害性冲动传人中枢时,会引起脊髓前角和脊髓以上的神经元内c-fos基因的表达。中枢敏化即发生于c-fos表达之后,表现为神经元对刺激的反应阈值降低,产生痛觉过敏[7]。开胸术除了切口创伤,肌肉韧带拉伤外,还有较一般引流管粗且硬的胸腔引流管随着呼吸持续刺激着胸膜,故开胸术后疼痛是一种典型的急性持续性疼痛。开胸术后对伤口的刺激如日常活动、伤口换药等都能引发中枢敏感化形成,一些突发性动作如咳嗽、喷嚏等都会刺激皮肤、肌肉、胸膜、肺、纵隔等结构,引起中枢敏化[7]。术后纤维支气管镜检查可诱发剧烈疼痛,导致病人不能很好配合,影响操作的临床效果。剧烈疼痛表现为心运过速、血压升高、心律失常、呼吸增快、出汗等,同时由于致痛和炎性介质的异常释放,既可加重原发病灶的缺血、缺氧和水肿,又可引起机体内激素和酶系统代谢异常,蛋白质合成缓慢,分解加速,不利于切口愈合。剧烈的疼痛不仅给病人造成精神、躯体上的双重创伤,引起机体各系统发生相应的改变,严重时还直接影响病人术后的恢复。超前镇痛针对这一机制,防止中枢超敏,降低病人应激反应程度,使得病人良好配合,避免精神、躯体上的双重创伤。

双氯芬酸栓剂是一种新型强效消炎镇痛药,是前列腺素合成酶强有力的抑制剂,通过抑制前列腺素合成酶的作用,减少体内前列腺素的合成与释放,从而使疼痛得以缓解和消失[8]。用于类风湿性关节炎、手术后疼痛及各种原因所致的发热,直肠给药吸收快、完全,0.5 h～2 h达峰值。该药用特点符合本研究超前镇痛的临床需要。

超前镇痛的原则就是在疼痛发作之前预防疼痛,故其用药时间是关键,常规镇痛缺乏临床灵活性,在病人剧痛发生即中枢敏化形成后予疼痛评估,导致镇痛护理工作被动,药物剂量和种类升级,镇痛效果差,病人满意度降低。而超前镇痛护理理念在临床的应用避免了该类情况的发生,在伤害性刺激作用于机体前予病人预见性疼痛评估,预防性给药镇痛,减少或消除伤害引发的疼痛,可避免中枢神经系统过度兴奋,从而减轻病人疼痛程度。表1结果显示:①纤维支气管镜检查导致术后病人剧烈疼痛(疼痛评分3.8分±0.2分),每例次均使用止痛剂;②超前镇痛明显降低疼痛级别(P<0.05);③在使用相同剂量药物,相同时间后疼痛级别差异有统计学意义(P<0.05);④超前镇痛避免或减少病人存在继续用药(对照组在用药2 h后评分3.4分±0.2分,均需追加镇痛药物),证实了超前镇痛能减少镇痛药物的使用剂量及种类升级。超前镇痛护理理论在传统镇痛护理基础上让疼痛评估和护理更灵活更人性化,弥补了传统镇痛的被动性和滞后性,同时该研究由护士根据临床经验预见性评估疼痛级别,并根据镇痛药发挥药效时间把握用药时机,突显了护士在超前镇痛中的作用,弥补了目前超前镇痛局限于麻醉科处理的模式,加强了后续监测,丰富超前镇痛理论。

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