实时三维超声心动图在室间隔缺损诊断中的价值*

徐兆峰 齐 悦 贡 欣 常亚彬 张宏艳

室间隔缺损(VSD)是常见的先天性心脏病，准确评价缺损的大小、部位、形态及其与周围结构的关系对治疗意义重大，传统的二维超声心动图(2DE)仅能在二维切面上观察VSD的大小，受到透声窗及切面角度的限制，往往不能测得缺损的最大径，且对于形状不规则的缺损需要医师综合各切面二维图像信息进行主观推测和判断，往往与实际形状有较大出入。实时三维超声心动图(RT3DE)可实时获得心脏结构的三维图像并能任意旋转观察，同时可对所获三维图像再次进行任意角度的剖切，以显示缺损的完整形态并进行测量。本研究对102例VSD患者应用2DE和RT3DE进行观察，并与手术测量结果比较，以评价RT3DE在VSD诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2007年10月—2009年10月在我院超声心动图室接受检查的VSD患儿102例，其中男60例，女42例，年龄5个月～10岁(中位年龄1.0岁)。所有患者均在我院接受心脏外科手术治疗。

1.2 方法 患儿取平卧位或左侧卧位，哭闹不合作患儿给予6.5%水合氯醛镇静，所有患儿均在安静状态下检查。

2DE检查方法：应用PHILIPS IE33型超声诊断仪，S8探头，探头频率3～8 MHz，常规检查左室长轴切面、大动脉短轴切面、心尖四腔切面、剑突下四腔切面及剑突下双房切面，扫查室间隔，观察VSD的位置、形态及与周边结构的关系，并测量缺损的最大直径。

RT3DE检查方法：应用PHILIPS IE33型超声诊断仪，X7探头，探头频率2～7 MHz，连接心电图，以实时三维成像(live three dimensional)方式显示，在胸骨旁、心尖、剑突下等多个部位分别显示VSD，扫查时尽量保证缺损位于图像中央，观察缺损的三维形态及与周围结构的关系。启动全容积(full vol⁃ume)模式，心电图自动触发，收集4个相邻的15°×60°窄角“蛋糕块”图像，依次叠加形成60°×60°的宽角“金字塔”形三维全容积图像，数据存光盘，脱机使用Qlab 5.1.2软件处理。脱机处理时进一步调整图像的增益、压缩、亮度等参数，使之清晰显示心内各部位的结构。在右心以平行于室间隔的切面切割图像，从右方正对室间隔观察室间隔和VSD的形态及与周围结构的关系，同时在左心以平行于室间隔的切面切割图像，从左方正对室间隔观察室间隔和VSD的形态及与周围结构的关系，然后将切割平面平行穿过VSD后，在切割平面上测量VSD的大小。在大动脉短轴切面，将主动脉置于图像中央，启动全容积模式，采集图像，使用自由切面或冠状切面将右室流出道前壁切除，自前方向后观察右室漏斗部，观察VSD的位置及与三尖瓣和肺动脉瓣的关系。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.5统计软件统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，均数间比较采用方差分析，两两比较采用SNK-q法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

从右室侧正对室间隔观察，可见VSD形态及其与三尖瓣和肺动脉瓣的关系，本研究中膜周部VSD 81例，干下型VSD 19例，肌部VSD 2例。其中干下型VSD位于肺动脉瓣下右室流出道内，位置靠前，与肺动脉瓣之间无肌性组织分隔。膜周部VSD和隔瓣后VSD位置靠后方，与三尖瓣隔瓣距离近，常被遮挡而无法清晰观察。肌部VSD显示比较清楚，缺损多为不规则的椭圆形，见图1。

从左室侧正对室间隔观察，可见膜周部VSD的形状、大小，见图2。同时可观察VSD与主动脉瓣的关系，切割平面同时穿过VSD和主动脉瓣环时，可测量VSD与主动脉瓣的距离，同时可观察主动脉瓣有无脱垂，本组10例VSD合并右冠状动脉瓣脱垂，可见VSD紧邻主动脉瓣环，主动脉右冠瓣脱垂并部分覆盖VSD，此时在右室侧观察更为清晰，见图3。

图1 不规则形状室间隔缺损三维声像图

图2 膜周部室间隔缺损三维声像图（左室面观）

图3 室间隔缺损伴主动脉瓣脱垂三维声像图

从右室流出道向后观察VSD，可清晰显示不同位置的VSD，尤其是嵴内型VSD，位于右室流出道的中部，周围均为肌性组织，见图4。而膜周部VSD紧邻三尖瓣，见图5，干下型VSD紧邻肺动脉瓣，见图6。

图4 嵴内型室间隔缺损三维声像图

2DE测量值与手术测量值、RT3DE测量值比较差异有统计学意义（P＜0.01），RT3DE测量值与手术测量值比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。RT3DE、2DE测量值均与手术测量值呈正相关（r分别为0.952、0.675，均P＜0.01）。

图5 膜周部室间隔缺损三维声像图

图6 干下型室间隔缺损三维声像图（右室流出道观）

表1 3种方法测量的VSD最大径比较（n=102,cm,±s）

表1 3种方法测量的VSD最大径比较（n=102,cm,±s）

＊＊P＜0.01

测量方法 VSD最大径 组比 P手术测量值（1）RT3DE测量值（2）2DE测量值（3）F统计学处理1.05±0.36 1.02±0.14 0.86±0.28 53.5＊＊（1）∶（2）（1）∶（3）（2）∶（3）＞0.05＜0.05＜0.05

2DE测量值与手术测量值相差≥3 mm者共24例，其中19例VSD形状不规则，由于透声窗和声束角度的限制，2DE未能测得最大径线，另外5例为干下型VSD伴主动脉右冠瓣脱垂，脱垂的瓣膜覆盖部分缺损并阻挡分流血流，造成2DE低估VSD直径，而对于形状较规则的圆形VSD，2DE与手术、RT3DE测量值相差均＜3 mm。

3 讨论

2003年RT3DE技术正式应用于临床，谢明星等[1]研究表明RT3DE所测缺损面积与手术病理结果相关性良好。章朝霞等[2]研究表明RT3DE能从多个视角、甚至模拟手术路径立体显示VSD的全貌，包括缺损的整体形态、部位、大小以及毗邻关系，同2DE所测直径相比，RT3DE所测VSD最大长轴径与手术结果具有更好的相关性。陈国珍等[3]研究表明RT3DE所测的VSD长径值与手术测量值的相关性明显好于RT3DE的VSD短径测量值、2DE测量值及造影测量值与手术测量值的相关性,而RT3DE的VSD短径测量值与2DE、造影测量值的相关性好于RT3DE的VSD长径测量值与2DE、远影测量值的相关性。同时RT3DE的VSD面积测量值与其VSD长、短径测量值呈高度相关,且与手术测量值的相关性好于与2DE测量值及造影测量值的相关性，表明RT3DE在获取缺损最大直径方面具有突出的优势。

本研究中对于VSD最大径的测量，在缺损形状不规则或合并主动脉瓣脱垂的患者中，RT3DE测量值更加接近手术测量值，此结论与上述学者研究结果一致，因此RT3DE测量VSD最大径的优势在于其能够直观全面地显示缺损的三维全貌，并能方便直接地找出缺损的最大径进行测量。

目前对于三维成像后如何剖切以显示缺损已经有较多报道，孙琨[4]曾提出小儿RT3DE的检查规范，提出了包括5个剖切面和10个剖视面，其中L1a剖视面为于左心做平行与室间隔长轴的切面，以正对室间隔的方向观察包括左房、左室流入道、流出道，显示房间隔时调整切面与房间隔平行；L2a剖视面为于右心做平行于室间隔长轴的切面，以正对室间隔的方向观察包括右房、右室流入道、流出道，显示房间隔时调整切面与房间隔平行。上述两剖视面为观察ASD和VSD的主要和常用的剖视面。目前临床应用道较多的是应用L2a剖视面观察ASD和VSD，因其较接近手术测得值，易于被临床医生接受和理解。在本研究中，笔者体会，该切面对于肌部流出道VSD显示较好，可清楚地显示缺损的形态和大小，但对于膜部VSD和隔瓣后VSD，由于三尖瓣及其腱索等结构遮挡，观察效果欠佳，对于位置靠前的漏斗部和干下型VSD则很难显示。笔者在大动脉短轴切面获取三维全容积图像，利用冠状切面在右室流出道剖切，从流出道向后观察，发现该剖视面可全面显示自三尖瓣瓣环至肺动脉瓣环范围内的整个右室流出道，对于嵴内型VSD和干下型VSD均可得到良好的显示。

[1]谢明星，王新房，杨颖，等.实时三维超声心动图评价间隔缺损大小的初步研究[J].中国超声医学杂志，2003,19(5):341-344.

[2]章朝霞，潘翠珍，舒先红，等.经胸实时三维超声心动图在室间隔缺损诊断中的应用价值[J].中国临床医学,2004,11(3):308-311.

[3]陈国珍，孙锟，陈树宝，等.圆锥动脉干畸形室间隔缺损的三维超声定量研究[J].中国实用儿科杂志,2005,20(7):431-432.

[4]孙锟.小儿三维超声心动图检查及诊断规范(上)[J].临床儿科杂志，2004,22(11):766-768.