活体右半肝供者肝脏血管和胆道解剖变异分析*

王 浩 蒋文涛 朱志军 郑 虹 魏 林 郭庆军 沈中阳

20世纪90年代后期以来，我国的肝脏移植快速发展，供肝匮乏的问题日益加剧，活体肝移植(1iving donor liver transplantation，LDLT)作为缓解此矛盾的有效方法逐渐受到重视。我中心截至2009年8月已经完成260余例LDLT，成为国内完成LDLT最多的移植中心。在LDLT中，肝脏血管以及胆道的重建是手术的关键环节，术前准确、全面地评价供体肝脏血管、胆道的解剖结构非常必要[1]。本研究观察了90例右半肝供者的血管及胆道解剖结构，并进行统计和分析，以期了解活体右半肝供者的肝脏解剖学特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 使用我院引进的IQQA肝脏CT解读分析系统对2007年8月—2009年8月我中心单一外科小组90例右半肝活体肝移植供者的肝静脉、门静脉和肝动脉进行三维重建，对血管解剖结构进行分析。供体的选择遵守国家法律并符合伦理学原则。术前均行四期强化CT（型号：GE Light⁃speed16），重建肝动脉、门静脉和肝静脉。了解肝动脉走行特点和门静脉分型，了解肝中静脉、左内叶上段肝静脉走行和肝右下静脉（大于5 mm）出现的概率。所有供者术前行磁共振胰胆管成像（MRCP）检查（型号：Seimens 3.0 Triotim），术中常规行胆道造影，对比分析肝脏胆管系统的分型情况。

1.2 方法

1.2.1 门静脉分型 门静脉分型标准依据京都大学分型标准[2]。A型：门静脉主干分支为门静脉左支和门静脉右支，右支又分为右前支和右后支。B型：门静脉左支、右前支和右后支形成三叉形。C型：门静脉分叉为左和右前两支，右后支单独起自主干。D型：门静脉分叉为左和右后两支，门脉右前支起自门脉左支。E型：门静脉主干先后分出右后支、左支之后继续延伸，最终分为Ⅴ段、Ⅷ段和Ⅳ段支。

1.2.2 肝静脉的解剖分型 对肝中静脉（middle hepatic vein，MHV）和肝左静脉（left hepatic vein，LHV）的共干情况进行观察。观察大于5 mm的肝右下静脉出现比例并进行统计分析。依据Nakamura等[3]分类方法对左内叶上段肝静脉回流情况进行研究，具体分类如下：Ⅰ型主要经肝左静脉回流，Ⅱ型由肝左静脉和肝中静脉共同回流，Ⅲ型主要经肝中静脉回流。

1.2.3 胆道分型 胆道分型依据Choi等[4]所建立的分型标准进行研究。1型：正常解剖结构，右肝管和左肝管汇合成肝总管。2型：右前肝管、右后肝管和左肝管以三叉形汇成肝总管。3型：以右后肝管汇入的位置分为3个亚型。3A型为右后肝管汇入左肝管；3B型为右后肝管汇入肝总管；3C型为右后肝管汇入胆囊管。4型：右肝管汇入胆囊管。5型：该型有副肝管。6型：Ⅱ、Ⅲ段胆管分别汇入右肝管或肝总管。7型：无法分类或者复杂变异归属该类。

1.2.4 肝动脉解剖分型 见表1。

表1 Michels[5]肝动脉解剖分型

2 结果

2.1 门静脉解剖分型结果 94.4%（85/90）供者的门静脉为A型，5.6%（5/90）供者的门静脉为B型，纳入本研究的供者未见C型、D型和E型门脉，见图1。

2.2 肝静脉解剖分型结果 肝中静脉与肝左静脉共干情况：MHV与LHV共干汇入下腔静脉（inferior vena cava,IVC）者占70.0%（63/90），MHV单独开口于IVC者占30.0%（27/90）；左内叶上段肝静脉Ⅰ型占68.8%（62/90），Ⅱ型占21.1%（19/90），Ⅲ型占10% (9/90)。大于5 mm的右下静脉出现概率为26.6%（24/90）。

图1 门静脉解剖分型结果

2.3 胆道解剖分型结果 1型胆道占66.7%（60/ 90），2型胆道占20%（18/90），3型胆道占12.2%（11/ 90），4型胆道占1.1%（1/90）。

2.4 肝动脉解剖分型结果 62.2%（56/90）的供者为正常解剖结构的1型动脉；10%（9/90）的供者为2型动脉，替代肝左动脉（由胃左动脉发出）；10%（9/90）的供者为3型动脉，替代肝右动脉（由肠系膜上动脉发出）；1.1%（1/90）的供者为4型动脉，替代肝左动脉（由胃左动脉发出）和替代肝右动脉（由肠系膜上动脉发出）；12.2%（11/90）的供者为5型动脉，有副肝左动脉；2.2%（2/90）的供者为6型动脉，有副肝右动脉；1.1%（1/90）的供者为8型动脉，同时有副肝左动脉和替代肝右动脉或者同时有副肝右和替代肝左动脉两支变异动脉；1.1%（1/90）的供者为9型动脉，肝固有动脉起源于肠系膜上动脉。

3 讨论

LDLT的首要原则是保证供者安全，肝脏的血管以及胆道解剖对于LDLT供肝的选择以及手术方式具有重要意义。设计安全合理的个体化手术方案对于保障供受者双方的安全以及手术的成功起到了关键作用。A型门静脉是最常见的解剖类型，相对于其他分型更有利于手术操作。B型门静脉在劈离过程中需遵循纵切横缝的原则，不可为降低受体手术难度刻意将其切成一支，另外在劈分过程中可偏向右侧切断门静脉以避免缝合后残肝门静脉狭窄，移植物侧门静脉如为2支，可于后台重建成形或者搭建血管使用。该5例B型门静脉供者中，3例术中正确地进行血管重建或者搭桥，2例供肝切取后的门静脉右前支及右后支共同开口于门静脉右支，均获得满意的效果。对于C型和D型的供者，行右半肝切取后门静脉右前支和右后支可分别与受体的门静脉左右支吻合，也可以在供肝修整中行血管重建或者搭桥，准确的术前评估对于手术切取以及血管重建准备至关重要。

成人LDLT的供肝多为带或不带肝中静脉的右半肝，正确处理和保护肝中静脉对于手术具有很重要的意义。对于右半肝移植的患者，肝中静脉的分配一直存在争议[6-7]。朱志军等[8]认为应综合考虑移植肝大小、残肝比例、有无脂肪肝、MHV类型、受体术前门脉高压情况，以确定供体切取时是否带肝中静脉。本中心于术前仔细分析肝中静脉分型，对于适合切取右半肝包含肝中静脉的供者需尽量保留左内叶上段肝静脉，减少左内叶肝脏的淤血面积，保证尽可能多的有功能残肝组织，增加供者安全性；对不适合切取右半肝包含肝中静脉的供者，且Ⅴ、Ⅷ段分支直径大于5 mm时，予以使用血管搭桥重建，直径小于5 mm时予以缝合关闭。对一部分靠近肝中静脉根部注入的Ⅷ段支粗大的患者，切取时尽量靠近根部以利重建吻合。由于MHV在肝内的形态和引流区域存在个体差异，因此在LDLT术前应准确掌握有关MHV的解剖信息，依据MHV在肝内的位置和引流区域制定妥善的手术方案。为尽量减少供肝於血造成的不良影响，本中心对供肝肝静脉中直径大于5 mm的右下静脉进行重建。MHV和LHV共干的长度影响供肝切取时对肝中静脉和肝左静脉的劈分，因此在劈分过程中要解剖到共干部分根部，并解剖出肝静脉裂隙，以免损伤大静脉，造成不必要的麻烦。

胆道变异极少会成为手术的禁忌证[6]，本中心供者术前行MRCP检查，与术中胆道造影联合使用进一步降低了LDLT供者手术胆道损伤的风险。几乎所有的胆道变异都可以通过术中胆道造影更加直观准确地了解，以便于处理。本研究90例供者中有30例供者存在2型、3型和4型的胆道变异，但均未影响其作为LDLT供者。笔者观察到肝动脉具有较高的变异率，变异动脉的起源也多种多样，这要求在术前准确评估出肝右动脉在术中游离范围内的走行特点，避免在解剖肝右动脉过程中造成动脉损伤。

综上所述，我中心经过大量LDLT经验的积累和总结，认识到术前详细准确的评估是保障手术成功和供受者安全的基础，而了解肝脏血管及胆道解剖常见类型、熟悉术中相应解剖特点的处理方法，可以提高手术的安全性、减少手术并发症、缩短手术时间及移植物缺血时间。

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[2]Nakamura T,Tanaka K,Kiuchi T,et al.Anatomical variations and sur⁃gical strategies in right lobe living donor liver transplantation:les⁃sons from 120 cases[J].Transplantation,2002,73(12):1896-1903.

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[4]Choi JW,Kim TK,Kim KW,et al.Anatomic variation in intrahepatic bile ducts：an analysis of intraoperative cholangiograms in 300 con⁃secufive donors for living donor liver transplantation[J]．Korean J Radiol,2003,4(2):85-90.

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