“杂交技术”治疗先天性心脏病房间隔缺损7例1)

张顺业,高明兰,李 保,李天亮,郭大磷

“杂交技术”治疗心血管疾病是当今心脏外科领域中一个全新的治疗理念,其核心内容是由外科医师使用介入器械,在一个较特殊的手术室,在实时影像学的指引下,结合其他常规心脏外科手术完成心脏病的治疗[1]。其意义在于,针对病人不同的病理生理状态,设计出最佳的治疗组合方案。2008年起我们尝试采用“杂交技术”治疗房间隔缺损(ASD),现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年3月—2009年6月,我院为7例ASD病人实施了开胸非体外循环封堵术。7例病人均为心内科考虑介入封堵较为困难的病例(边缘较差或太软,或＞30 mm的大型ASD),7例病人均为女性,年龄8岁～52岁,平均31.3岁。病人均有反复呼吸道感染病史,胸骨左缘可闻及收缩期杂音, P2亢进,固定分裂。3例合并重度肺动脉高压(分别为70 mmHg、78 mmHg、82 mmHg)。X线胸片检查所有病人均有明显肺动脉充血及不同程度的心脏扩大(心胸比0.55±0.06)。彩色超声心动图检查缺损直径27 mm～36 mm,并排除了合并其他心内畸形的可能。

1.2 手术方法 病人仰卧位,右肩垫高30°,静吸复合麻醉气管内插管。麻醉成功后放置食道超声探头,再一次超声检查明确单纯ASD的诊断。前外侧第4肋间作3 cm～5 cm切口,放置小撑开器,用湿纱布向外侧推开肺叶,于右侧膈神经前方2 cm处切开心包,并尽量向外悬吊心包,暴露右心房。于右心房外侧壁行双荷包缝合。肝素化,在荷包中央切开右房,置入推送鞘管,取出鞘管内芯,经穿刺鞘管缓慢送入封堵伞输送器(根据食道超声结果选择直径比ASD最大径大4 mm～6 mm的封堵器[2]),在食道超声引导下,将输送器经房缺伸入左房,将左房侧封堵伞打开,并往回拉紧,固定于房缺左房侧,再打开右房侧伞。术中注意不可将封堵器过早脱离推送系统,当封堵器夹住ASD缘后,先在食道超声检测下推拉封堵器,观察封堵器是否牢固,有无分流。若封堵器型号偏大,则封堵器腰部受压,封堵器左房面向左膨起,应选小一号的封堵器;若封堵器推拉时脱落,则说明所选用的封堵器型号偏小,应选用大一号的封堵器。经食道超声确认堵闭牢固、完全,无残余漏,对上、下腔、右肺静脉、冠状静脉窦开口和二、三尖瓣结构和功能无影响后,方可将封堵器脱离推送系统。撤出推送鞘管,结扎右心房荷包缝线。心包切缘电凝止血,留2 cm口做心包腔引流。膨肺排气后关闭右前胸小切口。等量鱼精蛋白中和肝素。术后服阿司匹林150 mg/d,抗血小板聚集,维持3个月。

2 结 果

7例手术均1次成功,手术时间平均52 min,心内操作约10 min。不需输血,术后第1天即可下地活动。无发热、血尿等并发症,复查心脏超声,封堵器无脱落及移位,无残余分流,术后平均5.5 d即可出院。随访6个月～18个月,心脏功能Ⅰ级～Ⅱ级,心影均较术前缩小(心胸比0.51±0.05),参加正常学习和劳动。

3 讨 论

自从1997年Masura报道应用Amplatzer封堵器治疗ASD以来[3],心导管介入治疗继发孔ASD已在一定程度上替代了心脏直视手术治疗继发孔ASD。只要适应证选择恰当,可取得与外科手术相似的效果[4-6]。但对于边缘较差或太软,＞30 mm的大型ASD,年龄＜2岁或体重＜8 kg～10 kg的ASD病人仍不适于介入封堵[2,7],故在一定程度上限制了临床的广泛应用。而ASD的传统治疗方式为体外循环直视下修补,安全性高,疗效可靠,但手术创伤大,切口长,疤痕大而明显,影响美观。尽管近年来采用了胸骨下段小切口,腋下侧切口的微创方法,但仍难避免体外循环所产生的血液破坏及全身炎症反应,术后恢复时间长。最近几年,随着腔内介入治疗学和影像医学的发展,另外一种微创心脏外科学技术应运而生,即“一站式杂交”手术(one-stop hybrid procedures)[1]。“一站式杂交”手术包括如下几个特点:①在一个结合多种影像学设备的手术室完成心脏病的外科治疗。②由外科医师剖胸后使用常规或改良的介入器械进行治疗。③高度依赖术中的影像学技术来指导外科的手术操作并对手术疗效进行即时评价。

2008年起我们尝试采用“杂交技术”,即由外科医生经右前胸小切口在食道超声的引导下直接行非体外循环ASD封堵术治疗ASD。本方法结合传统体外循环手术和导管介入封堵法的优点,克服了各自的不足。本方法无需体外循环。与介入封堵相比本方法有如下优势:①操作路径短,推送鞘管直对房间隔缺口,释放伞与房间隔平行,位置准确、快速。②推送鞘管粗,可以使用硬度较大的闭合器,因而伞回缩力较大,闭合后在心房内的高度较低,对心内血流的影响较小。③伞的硬度较大,使其对ASD周缘的支撑力较大,对ASD周围重要结构,如上腔静脉、下腔静脉、二尖瓣、冠状静脉窦边缘距房缺的距离要求较低,因而适应证更宽,可应用于介入封堵较困难的ASD病人。④本方法仅需TEE监测,医患双方无需遭受X线辐射。

对于合并严重肺动脉高压的病人,体外循环手术风险很大,有时难以把握适应证,而通过该技术在封堵后可直接监测肺动脉压及循环稳定性,观察一段时间后如果能够耐受再释放封堵伞,这样更加安全且易于控制。如封堵失败,可即刻行右侧开胸体外循环手术补救。

超声心动图在本方法的应用中起着关键作用,如术前病例的筛选、缺损大小的测量、术中手术全过程的指导以及术后病例的追踪随访等均具有重要指导作用[8]。术前要仔细做超声检查,若合并其他心脏畸形则为该手术的禁忌证。而上腔型或下腔型ASD由于一端缺乏房隔残缘则有导致ASD残余漏的危险,另外原发孔型ASD、合并其他必须手术矫治的心内畸形、重度肺高压心房水平右向左分流为主以及心腔内血栓形成等,则应列为手术的禁忌证。

“杂交技术”具有创伤小,操作简单直观,定位准确,安全性高,适应症宽,并发症少的优点,易于推广应用。尤其对大房缺及儿童房缺的堵闭有其优越性,是先心病又一种可选的治疗方案。作为多学科融合的产物,“一站式杂交”手术也需要更多经验的积累,随着杂交技术的发展,将来可应用胸腔镜等技术完成房缺及肌部室缺等的微创非体外封堵治疗。

[1] 胡盛寿,张浩.微创心血管外科的一个全新概念——一站式杂交手术[J].中国微创外科杂志,2005(12):.

[2] 李红昕,郭文彬,郭兰敏,等.房间隔缺损微创封堵术中经食管超声的作用[J].中华超声影像学杂志,2003(4):215-217.

[3] Masura J,Gavora P,Formanek A,et al.T ranscatheter closure of secundum atrial septal defects using the new self-centering Amplatzer Septal Occluder:Initial human experience[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1997,42(4):388-393.

[4] Fischer G,Kramer HH,Stieh J,et al.T ranscatheter closure of secundum atrial septal defects with the new self-centering Amplatzer Septal Occluder[J].Eur Heart J,1999,20(7):541-549.

[5] Berger F,Ewert P,Abdul-khaliq H,et al.Percutaneous closure of large atrial septal defects with the Amplatzer Septal Occluder: T echnical overkill or recommendable alternative treatment?[J].J Interv Cardiol,2001,14(1):63-67.

[6] 高伟,周爱卿,余志庆,等.儿童继发孔房间隔缺损的介入治疗[J].中华儿科杂志,2004(4):287.

[7] Berger F,Ewert P,Bjo rnstad PG,et al.Transcatheter closure as standard treatment fo r most interatrial defects:Experience in 200 patients treated with the Amplatzer Septal Occluder[J].Cardiol Young,1999,9(5):468-473.

[8] 殷哲煜,刘宏宇,张国伟,等.经胸超声心动图对非体外循环房间隔缺损封堵术的作用[J].中国医学影像技术,2007,23(2):251-253.