经上肢动脉行冠脉造影1 200例及经皮冠脉介入治疗584例临床分析

庞占琪,贾永平

经股动脉途径是冠状动脉造影(coronary arteriography,CAG)及经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的经典途径,而随着经上肢动脉(桡动脉、尺动脉、肱动脉)介入器械的发展及临床经验的积累,经上肢动脉行CAG及PCI逐年增多。同时由于经上肢动脉行CAG及PCI具有对血管创伤小、并发症发生率低、术后患者能够即刻下床活动等优势而越来越受到患者的欢迎。经上肢动脉行CAG及PCI的技术难度大,需更长的学习曲线。本研究分析行CAG或者PCI的1 200例患者临床资料,以探讨其可行性、安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2006年5月—2010年5月行CAG患者1 200例,其中584例进行了PCI,1 200例患者中急诊CAG及PCI患者55例。全部患者常规首选经上肢动脉行 CAG及PCI,当上肢动脉未能成功时方改为股动脉途径。其中男性650例,年龄68岁±15岁,女性550例,年龄67岁±14岁。

1.2 方法

1.2 1 术前准备 所有患者术前常规CAG及PCI准备,进行Allen试验及反Allen试验。Allen试验阳性,是桡动脉穿刺的适应证。反Allen试验阳性时方可进行尺动脉穿刺。

1.2.2 手术方法 患者仰卧于导管床上,首选右桡动脉为穿刺部位。患者右手自然伸直,外展手背,腕部放置纱布卷便于背屈以利于穿刺。常规消毒、铺巾,穿刺点距腕关节 2 cm～4 cm,局部2%利多卡因局麻后,取桡动脉搏动点最强点为穿刺处,进针方向和桡动脉走行方向一致,角度为45°～60°,见有血喷出后送入导丝,沿导丝送入6F动脉鞘管,随后经鞘管注入肝素3 000 U、硝酸甘油200 μ g。其余部位血管穿刺时也取相应动脉搏动最强点,方法基本类似。

1 2.3 穿刺血管的选择 常规首选右桡动脉为穿刺点,除非有禁忌,如严重外伤、冠脉搭桥时已经取走桡动脉等,当右桡动脉有穿刺禁忌或者穿刺未成功时,根据患者对侧桡动脉、同侧或者对侧尺动脉及肱动脉搏动情况,选择再次穿刺的血管。

1.2.4 导管选择 CAG常规选用5F共用造影管,PCI时根据冠脉病变情况及主动脉根部情况,常规选用 6FJL、JR、EBU等大腔导管。

2 结 果

1 200例患者全部成功经上肢动脉进行了CAG检查,其中584例患者在行CAG的同时或者择日经上肢动脉进行了PCI治疗。血管穿刺时首选右桡动脉,在1 200例行CAG的患者中,有1 108例患者经右桡动脉途径成功进行了CAG,成功率为92.3%,其中479例患者需行PCI,结果全部 479例患者均成功经桡动脉途径进行了PCI,成功率达100%。92例经右桡动脉途径未能成功的患者,根据同侧尺动脉搏动情况进行选择再次穿刺的血管:若尺动脉搏动较强、估计尺动脉较粗大、导管等器械容易通过时,选用右尺动脉途径,则有27例患者成功进行了CAG,成功率为29.3%,其中14例患者需行 PCI,结果 13例患者成功经右尺动脉途径进行PCI,成功率达93.0%,另有1例患者拟行PCI时因右尺动脉痉挛导致大腔导管未能通过尺动脉,改用同侧肱动脉后成功进行了PCI。若尺动脉搏动较弱,或者虽然搏动较强,但穿刺失败或虽然穿刺成功但输送导丝及导管失败时改为穿刺同侧肱动脉。则余下65例患者中有46例患者成功经右肱动脉途径进行了CAG,成功率为70.8%,其中21例患者需行PCI,结果全部21例患者均成功经右肱动脉途径进行了 PCI,成功率达 100%。以上均未成功的19例患者,依次选用对侧桡动脉、尺动脉、肱动脉,19例患者均成功进行了CAG,成功率为100%。所有行CAG或者PCI的患者均未见穿刺血管闭塞、明显血肿、大出血、骨筋膜室综合征、迷走神经功能亢进等严重并发症。

3 讨 论

1989年,加拿大Campeau医生[1]首次尝试经桡动脉行CAG,1992年,荷兰 Kiemenij医生[2]首次经桡动脉行 PCI,而后随着技术的不断进步以及器械的不断更新,经桡动脉行CAG及PCI应用逐年普及,现已经成为与股动脉同等重要的途径。由于桡动脉较股动脉细小,有时有扭曲、存在桡动脉环、穿刺时易痉挛等情况,导致部分患者未能经桡动脉成功进行CAG或者PCI,对这部分患者根据上肢其余动脉血管的搏动情况,换用同侧或者对侧上肢的尺动脉、肱动脉、对侧上肢桡动脉后均成功进行了CAG或 PCI。Kiemeneij等[3]研究结果表明,经桡动脉途径与经股动脉途径比较,在手术成功率、心脏并发症发生率、器材消耗、X线曝光时间等方面,两者比差异无统计学意义,但穿刺局部并发症发生率经桡动脉途径比经股动脉途径更少见,患者痛苦更小,且更安全、便捷、经济。同时上肢动脉途径具有以下优势:神经损伤、动静脉瘘及假性动脉瘤的发生率低;术后易于压迫止血无需使用血管缝合器或止血器,降低了患者的住院费用;手掌由桡动脉及尺动脉双重供血,即使术后出现桡动脉闭塞,亦不会导致严重的缺血并发症;患者术后不需严格卧床,对心功能不全的患者尤其有益;术后能够即刻下床活动,提高了患者的舒适程度。并且上肢动脉血管同股动脉一样可反复穿刺及应用[4],未见严重并发症。以上提示经上肢动脉行CAG及PCI成功率及安全性较高,是完全可行的。桡动脉可作为CAG或者PCI的首选途径,尺动脉、肱动脉可作为经上肢动脉行CAG或PCI的重要补充途径。

[1]Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angiog rapy[J].Cathet Cardiovasc Diag n,1989,16(1):3-7.

[2]Kiemenij F,Laarman GJ.Percutaneous radial artery approach for coronary stent implantation[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1993,30(3):173-178.

[3]Kiemeneij F,Laarman GJ,Odekerken D,et al.A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial,brachial and femoral approaches:T he access study[J].J Am Coll Cardiol,1997,29(6):1269-1275.

[4]李爱琴,郑海军,韦艳,等.经同侧桡动脉一周内两次分别行冠状动脉造影和冠脉介入治疗的临床研究[J].中国临床实用医学,2009,3(2):69-70.