医疗机构应用《侵权责任法》的思考*

◆毕玉田 蔺武军 程晓斌

责任编辑:于勇

医疗过失伤害已成为世界性的热门话题［1］。随着医患双方维权意识的不断提高，社会对现行医疗法律、法规提出了更高的要求。

《中华人民共和国侵权责任法》(以下简称《侵权责任法》)于2009年12月26日经第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过，2010年7月1日正式实施。《侵权责任法》的实施，为合理、合法地处理好医疗纠纷提供了强有力的法律武器。本文就该法律的主要精神，结合工作实践，对其进行分析和探讨。

1 医疗纠纷诉讼案现状

1.1 医患双方的维权意识均提高

医患双方都希望有完备的法律、法规来解决医患矛盾。尤其自2002年《医疗事故处理条例》和《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》实施后，医疗纠纷诉讼出现了一轮高峰。医患双方都能够理解和接受通过法律途径处理医患矛盾。患者不再认为自身处于弱势，而是利用法律维护自身权利。而医方也能正确面对医疗纠纷，从以往的“息事宁人”变为公正、公平处理，合理维护自身利益。

1.2 医疗纠纷诉讼案件逐年上升

从我国最高人民法院公布的数据看，2002年全国医疗纠纷案件为8 714件，之后逐年上升，到2009年为 15 757件，与 2002年相比增长了 80.82%［2］。目前，医疗纠纷的处理主要有3种途径:医患协商、医疗事故鉴定、法院诉讼。随着人民群众维权意识的增强，医疗诉讼已成为处理医疗纠纷的主要途径。

1.3 医疗法律法规存在不足和缺陷

按我国法律，医疗纠纷诉讼分成2类:即医疗事故侵权诉讼和医疗事故以外其它原因引起的医疗纠纷诉讼。前者以医疗事故为前提;后者致害原因是医疗事故以外的其它医疗过失行为［3］。医疗诉讼属于侵权诉讼，其作为一般损害赔偿案件适用过错责任原则。过去处理医疗诉讼适用的法律、法规主要是《民法通则》、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《解释》)以及国务院颁布的《医疗事故处理条例》。在实际应用中，这些法律法规仍存在一定的不足和缺陷。主要有:在医疗诉讼的鉴定和法律适用上存在“二元化”现象，包括诉讼案二元化、法律适用二元化、医疗鉴定二元化等，造成医疗侵权诉讼处于较混乱状态;《医疗事故处理条例》对医疗事故的定义过于狭窄，将医疗过错排除在外;医疗事故鉴定体制不合理，影响其鉴定结果的公正性及其在司法审理中的客观性;《医疗事故处理条例》中赔偿标准低于一般的民事法律，赔偿金额过低。

2 《侵权责任法》对医疗诉讼案处理提出新要求

2.1 促进医疗诉讼从二元化向一元化转变

《侵权责任法》由全国人民代表大会常务委员会制定和颁布，其法律效力高于《医疗事故处理条例》。《侵权责任法》第七章单列了《医疗损害责任》篇，从54条到64条共用了11个条文来说明与医疗损害相关的法律责任，是《侵权责任法》中条文最多的篇章。该法的出台以缓解医患矛盾为目的，以平衡患者、医疗机构的利益为指导思想，针对医疗诉讼案件的特点提出了新的要求、新的法律依据，有效地解决了医疗诉讼二元化现象。

2.2 明确了医疗损害侵权的构成要件

《侵权责任法》将归责原则定位为过错责任原则。诉讼中的举证责任由过去的“举证责任倒置”改为“谁主张、谁举证”，更有利于维护医患双方的利益，维护司法公正。同时，第五十八条规定，在适用过错原则的基础上，运用过错推定的3种特殊情形，即:违反各项医疗相关法律法规，故意隐匿、伪造、篡改病历资料。总之，只要患方能够证明医疗机构及医务人员的行为存在以上特殊情形，不需要进行任何鉴定就可直接推定医疗机构有过错。

2.3 赔偿标准发生变化，明确了死亡赔偿金和残疾赔偿金

现阶段，法院在医疗诉讼案中关于赔偿部分的判定，主要依据有《民法通则》、《解释》、《医疗事故处理条例》等法规。在《侵权责任法》实施后，同样的案例，赔偿金额差距巨大。以患者死亡为例，因医院医疗不当造成患者死亡，在相同条件下，《侵权责任法》与现行的《医疗事故处理条例》相比，仅死亡赔偿金一项就达30多万。

3 《侵权责任法》对医疗机构的影响

3.1 知情同意权被再次提升到相当高度

自主权利是患者的基本权利之一。《侵权责任法》第一次将医方的告知义务及患方的知情同意权写入了民事法律中。其第五十五条明确规定:“医务人员未尽到告知义务的，造成患者损害，医疗机构应当承担赔偿责任”。即在医疗实践中，医疗机构必须在医疗服务之前，先向患者说明医疗活动的目的、预后、风险、费用等情况，在征得患者同意的前提下，医疗机构方可实施医疗活动［4］。同时也规定，对于医务人员已尽到告知义务的举证责任要由院方承担。在知情告知方式上，明确医方在实施手术、特殊检查、特殊治疗前必须取得患方的书面同意。要求告知患方可选择的治疗方案以及利弊等信息，在患方同意后，方可进行诊疗。告知对象首先为患者本人;在不宜对患者本人进行告知时，可向患者的近亲属进行告知，取得相应的书面同意。

3.2 特殊情况处理

在应急医疗过程中，因抢救生命，不能取得患者或其近亲属同意的，经医疗机构负责人或者授权负责人批准后，可以立即实施相应的医疗措施。

该条款避免了患方签字同意与抢救生命之间的矛盾。因此，医疗机构在紧急医疗过程中，要严格落实法律规定的义务，否则将要承担相应的侵权责任。但当患者病情危重急需诊疗，而患者或其近亲属明确拒绝治疗的情况下，医疗机构该如何依法处置，仍需在下一步的实践中进行明确。

3.3 医院赔偿

明确患者就医过程中因医疗机构提供的医疗物品(包括药品、消毒药剂、医疗器械、血液制品)存在质量缺陷造成患者损害的，患者可以直接向医疗物品的生产机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。

近年来，医疗物品尤其是药物不良反应引发的医疗安全事件层出不穷。例如，2006年发生在广州中山大学第三医院的“齐二药事件”和在全国十几个省市造成患者伤亡的“欣弗事件”。由于医疗物品生产者、患者不一定在同一区域，一旦出现医疗物品损害后果，患者向医疗物品的生产者索赔存在困难。为了规范该类纠纷处理，方便患方维权，立法规定医疗机构在医疗产品损害中承担“无过错责任”的先行赔付责任很有必要。

3.4 医疗机构的免责情况

《侵权责任法》第六十条规定，患者有损害属下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任:一是患方不配合医方进行符合诊疗规范的诊疗;二是医方在诊疗过程中已经尽到合理医疗的义务;三是限于当时医疗水平难以诊疗。该3种免责事由与《医疗事故处理条例》第三十三条中规定的6种情形的内容一致。详细分析，一是诊疗活动需要在医患双方配合前提下才能进行，患方要真实、客观、及时地向医方提供以往病历病史资料;要遵守医疗机构的就诊规定;要对医务人员采取的合理诊疗措施进行配合。二是在救治急危重患者时，患者的生命权与其它权利发生冲突时，《侵权责任法》将患者生命权放在了第一位。只要医疗机构已经尽到了合理的诊疗义务，即使给患者造成了损害，医疗机构也不需要为此承担侵权责任。三是医学是一门不断发展的科学，只要医疗损害后果的发生是受当时医疗水平的局限，那么医疗机构就可以据此要求免责。

3.5 过度医疗

《侵权责任法》第六十三条规定:“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”。

其主要针对现阶段部分医疗机构存在过度医疗的现象。过度医疗包括过度治疗、过度检查和过度康复，是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生管理法规和诊疗护理规范，以获取非法利益为目的，故意采取超越个人疾病诊疗需要的手段，给患者造成身体伤害或财务损失的行为。过度检查增加了患者的就医费用，而过度治疗和康复还可能增大患者的医疗风险。而《侵权责任法》只提到“不必要的检查”，对此概括的并不全面。

3.6 有利于维护正常医疗秩序

关于目前社会上出现的非理性“维权方式”(即“医闹”)等严重影响医疗机构正常工作秩序的现象，《侵权责任法》第六十四条明确规定:“医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护，干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任”。近年来，医疗纠纷的表现形式多种多样，其中对社会影响最大的是患方不依法维权，而是采取“打、砸、围、堵”等违法方式向医疗机构讨说法，甚至导致医务人员伤残、致死等，使医院处于一个极为被动的地位［5］。此种现象严重违背了法律原则，严重影响了社会的和谐稳定。该条法规专门针对“医闹”等危害医疗机构的情况，从法律角度对医疗机构和医务人员的权利进行了明确阐述，为制止和打击非法“医闹”行为提供了法律武器。

4 讨论与建议

4.1 以构建和谐医患关系为目标

权利和义务的平等是医患关系和谐的实质［6］。医患纠纷的发生从一定角度分析，也可归咎为医患双方对自身利益的捍卫和追求。《侵权责任法》最终目的仍然是保护医患双方利益，构建和谐医患环境，促进医疗事业的发展。因此，无论是社会、群众，还是医疗机构，都要从构建和谐医患关系的角度出发，通过树立公正的社会舆论导向，普及医学、伦理、法律知识，努力构建新型医患关系。

4.2 建立和健全医疗纠纷诉讼处理的机制和流程

目前，大型医院在医疗纠纷处理上，均成立了专门的部门，但是在医疗诉讼的应对上存在专职人员法律知识不足、无法律顾问或缺乏医学知识以及在诉讼期间对案件审理不重视，单纯由法律顾问负责处理等问题，造成诉讼证据、答辩中不能完全体现院方的合理诊疗过程，损害了自身利益。因此，医院一是要成立专门的部门负责诉讼案件的处理，专职人员要具备医疗、法律相关知识;二是医院要聘请法律顾问，参与医疗损害案件的处理，避免由于对法律、法规不熟悉，而延误举证期限或证据准备不足、答辩不充分等情况;三是医院要建立医疗诉讼应对预案，形成规范的工作流程。

4.3 加强法律教育，提高医疗安全意识

加强医务人员的法律培训不可忽视。特别是当患方对医院诊疗提出异议，对病历资料产生怀疑，对药物、器械的使用存在疑惑，对检查、手术治疗前知情告知进行否认时，医务人员不仅要与患方进行有效沟通，还要依法做好相关证据收集，以应对医疗纠纷诉讼，维护医院及自身的合法权利。因此，医疗机构要积极开展法律、法规教育，建立针对各级各类医务人员的培训体系，确保医务人员依法履行医方责任和维护自身权利。

4.4 持续改进工作流程和管理制度

《侵权责任法》在保护医疗机构权利的同时，也规定了其应履行的义务。因此，医疗机构要针对该条款，严格履行各项义务，避免发生侵权行为。尤其是在知情同意方面要严格落实医疗告知义务。在工作流程中增加法律规定的内容，如替代治疗、患者隐私等。在医疗药品、医用器械等医疗物品管理方面，要成立相应的管理机构，避免不合格药品、器械引发医疗诉讼。同时还要加强医疗物品的资质档案管理，以便于在由医疗物品引发的侵权诉讼中明确医疗机构责任。

4.5 加强医疗诉讼证据资料的管理

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是从事医疗活动全过程的客观记录，不仅反映医疗质量和学术水平的高低，也为司法工作提供了真实可靠的资料［7］。《侵权责任法》规定医疗机构有书写、保管以及向患者提供病历相关资料的义务。在病历书写方面，卫生部于2010年3月1日颁布实施了《病历书写基本规范》。因此，应要求医务人员按照规范性文件所要求的格式、内容、书写人员资质、完成时限、修改方式等严格执行。在病历保管上，要设立专门的病案室对病历资料进行入库管理，在向外提供病历资料时，要遵守相关规章制度，严格保护患者的隐私。

医疗风险管理和危机处理是现代医院管理和医务人员必备的知识与技能。医疗风险防范也是执业活动的第一需要，是减少医疗纠纷与保障医疗安全的“上游”［8］。医疗机构从业者应紧跟时代步伐，认真掌握新的法律法规，才能够更好地应对与处理医疗风险。

［1］王成.论医疗损害侵权行为规责原则的配置［J］.证据科学，2009(3):305.

［2］奚晓明.《中华人民共和国侵权责任法》条文理解与适用［M］.北京:人民法院出版社，2010.385.

［3］杜鹃，王琼书，刘幼英.《人身损害赔偿司法解释》不适用于医疗纠纷诉讼［J］.中华医院管理杂志，2005，21(4):242－244.

［4］杨萱，檀艳丽，张露红.对临床实践中无自主能力患者代理权问题的讨论［J］.中华医院管理杂志，2010，26(2):137－140.

［5］毕玉田，蔺武军，任家顺.医院在医疗纠纷处理中如何依法维权［J］.中华医院管理杂志，2010，26(4):284－285.

［6］刘国祥，赵万一.构建和谐医患关系的辩证思考［J］.中华医院管理杂志，2005，21(7):502.

［7］王兴林，姚军.电子病历潜在的法律责任分析与研究［J］.中华医院管理杂志，2007，23(2):140－142.

［8］叶林书，曹静.重视风险防范 减少医疗纠纷［J］.中国卫生质量管理，2009，16(4):62－63.