12则用药不适宜处方分析

李枝端

遴选的药品不适宜

处方1 患者，女，30岁，妇产科，临床诊断：产后。处方：雷贝拉唑钠肠溶片20 mg，1次/日；铝碳酸镁片1 g，3次/日，连用2天。

分析 诊断不全，产后不宜作为使用各种药物的理由。窗口交代病人，服药(雷贝拉唑)期间暂停哺乳，病人表示：孩子还小，需要哺乳。经联系医师，停用雷贝拉唑。雷贝拉唑说明书“本品可能通过乳汁分泌，故避免用于哺乳期妇女，不得已而必须用药时，则应暂停给婴儿哺乳”。

标注妊娠、哺乳期等特殊状态有利于处方审核，共同维护患者用药安全，此例即为其中之一，值得提倡，同时建议今后处方诊断应完整。

处方2 患者，女，4岁，骨科，临床诊断：生长痛。处方：吲哚美辛片25 mg×2片；用法：12.5 mg，必要时服。双氯芬酸二乙胺乳膏20 g:0.2 g×1支；用法：2 g，1次/日，外用。碳酸钙咀嚼片0.5 g×30片×1盒；用法：0.5 g，2次/日。复方氨基酸胶囊30片×1盒；用法：1片，3次/日。

分析 生长痛属于肌肉性疼痛，出现“生长痛”现象，一般不需要特殊治疗。疼痛发作时，最有效的处理方法是为孩子作局部按摩、热敷，帮助减轻疼痛程度，使小孩的心理得到关怀和安全感。吲哚美辛说明书“14岁以下小儿一般不宜应用此药，如必须应用时应密切观察，以防止严重不良反应的发生”。建议必要时单用双氯芬酸钠乳膏外涂即可。处方>7日用量未注明理由。

处方3 患者，女，28岁，内科，临床诊断：支气管哮喘，中期妊娠。处方：酮替芬片1 mg，1次/晚；氨溴索片30 mg，3次/日；沙丁胺醇片2.4 mg，3次/日；头孢克洛缓释胶囊0.187 5 g，2次/日，均连用3天。

分析 沙丁胺醇口腔崩解片说明书记载，“动物实验显示，沙丁胺醇可致畸胎”。我院使用沙丁胺醇片说明书要求“孕妇禁用”。建议医师在说明书“孕妇禁用”的禁止性规定修改以前，对孕妇使用沙丁胺醇需要十分慎重，并征得医院领导同意。

处方4 患者，男，78岁，内科，临床诊断：高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症。处方：阿司匹林肠溶片0.1 g，1次/晚；单硝酸异山梨酯片20 mg，3次/日；缬沙坦胶囊160 mg，1次/早；氢氯噻嗪片12.5 mg，1次/日；左旋氨氯地平片2.5 mg，1次/早；阿卡波糖片50 mg，3次/日；格列齐特缓释片60 mg，1次/早；别嘌醇片0.1 g，2次/日；辛伐他汀滴丸10 mg，1次/晚，均连用14天(慢性病)。

分析 阿司匹林可影响其他排尿酸药的作用，小剂量时可能引起尿酸滞留；氢氯噻嗪干扰肾小管排泄尿酸，少数可诱发痛风发作。高尿酸血症患者二药慎用。伴有痛风、糖尿病的高血压患者，降压首选ARB药氯沙坦。

用法、用量不适宜

处方5 患者，女，59岁，骨科，临床诊断：2型糖尿病。处方：格列齐特缓释片30 mg，1次/晚；左氧氟沙星片0.2 g，2次/日；骨肽片0.6 g，3次/日，均连用7天。

分析 诊断不全。格列齐特缓释片说明书“建议于早餐时服用”。喹诺酮类药物与口服降糖药联用时可导致严重的低血糖或高血糖，必须联用时应加强血糖监测。美国文献报道，加替沙星(现说明书禁用于糖尿病人)、左氧氟沙星、环丙沙星出现血糖异常的发生率分别为1.01%(76/7540)、0.93%(11/1179)、0(0/545)，氟喹诺酮疗法可能引起血糖异常, 尤其是那些有糖尿病和接受磺酰脲治疗的患者，临床医师务必对此有所了解(章怡彬, 刘明亮.与氟哇诺酮疗法相关的血糖异常[J].国外医药抗生素分册,2008,29(4):175.)。

处方6 患者，女，76岁，中医科，临床诊断：高血压/关节炎。处方：氨氯地平片5 mg，1次/早；氢氯噻嗪片25 mg，1次/晚；阿托伐他汀钙片10 mg，1次/晚，均连用14天(特殊病种)。

分析 利尿降压药一般建议早上服用，避免夜尿造成病人不便。若非杓型血压需控制夜间血压水平，可适当考虑其他类降压药。

处方7 患者，女，45岁，五官科，临床诊断：鼻部疖。处方：氯化钠注射液100 ml+注射用头孢孟多酯钠2 g，1次/日；葡萄糖氯化钠注射液250 ml+林可霉素注射液1.2 g，1次/日，均静滴，用1天。红霉素软膏10 g:100 mg×1支，用法：0.1 g，2次/日，外涂患处。

分析 短半衰期时间依赖性抗菌药物不宜1次/日给药。经典理论认为，快效抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质的合成，致细胞质体积不增大也不发生细胞壁合成和自溶现象，从而限制了繁殖期杀菌剂的作用，应尽量避免合用(必要时，应在完成繁殖期杀菌剂的疗程后，接用快效抑菌剂)。头孢孟多与林可霉素联用意义未明，是有必要扩大抗菌谱还是需要迅速发挥繁殖期杀菌剂作用，甚或若无全身症状的一般疖是否局部用药即可，有待商榷。红霉素可增加头孢孟多对脆弱拟杆菌的体外抗菌活性＞100倍。但红霉素的软膏剂本身说明书记载，“与氯霉素及林可霉素有拮抗作用，因此应避免合用”。全身给药与外用药之间存在相互作用的观点不为部分医师认可，但一方面说明书本身有此描述应是权威性强；另一方面可以推测，假设二药在感染部位均存在相应药物浓度，对病原菌起治疗作用，显然存在药物相互作用，假设全身给药在感染部位不存在相应药物浓度，与外用制剂不存在药物相互作用，则失去全身给药的理论基础；此外，有不良相互作用的具体事例，一患者，因患结膜炎，眼科医生开了黄氧化汞眼药膏点眼，同时这位患者又患支气管炎，内科医生开碘化钾合剂内服，结果泪液中的碘离子与黄氧化汞结合成具有强烈刺激性和腐蚀性的碘化汞，致使这位患者双目失明。

适应证不适宜

处方8 患者，男，50岁，内科，临床诊断：慢性支气管炎急性发作。处方：洛芬待因缓释片1片，每12小时/次；特布他林片2.5 mg，3次/日；泼尼松片10 mg，1次/日，均连用3天。

分析 洛芬待因用药目的未体现，其为布洛芬与可待因复方制剂，布洛芬原有支气管哮喘者用药后可加重，可待因抑制呼吸，与选用特布他林药理作用存在不一致，洛芬待因说明书要求支气管哮喘患者禁用。慢性支气管炎急性发作注意区分是否伴有哮喘，选用洛芬待因建议慎重。

联合用药不适宜

处方9 患者，男，43岁，急诊科，临床诊断：糖尿病。处方：精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(优泌林70/30)3 ml:300U×3支，用法：20U，2次/日，皮下注射。甲钴胺片0.5 mg，3次/日；瑞格列奈片2 mg，3次/日，罗格列酮片4 mg，1次/日，均连用14天(慢性病)。

分析 中国2型糖尿病防治指南(2007年版)记载，在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用。2008年美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)更新并颁布了2型糖尿病患者高血糖的管理共识，要求一旦开始胰岛素治疗，应立即或逐渐停用胰岛素促泌剂(磺脲类或格列奈类)。鉴于罗格列酮心血管疾病风险，国家食品药品监督管理局、卫生部(食药监办安[2010]108号)要求加强罗格列酮及其复方制剂的使用管理，警示“本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者”。

处方10 患者，男，46岁，内科，临床诊断：糖尿病。处方：阿卡波糖片100 mg，3次/日；格列齐特缓释片30 mg，1次/早；瑞格列奈片2 mg，3次/日；莫沙必利片5 mg，3次/日；蚓激酶肠溶胶囊60万U，3次/日，均连用14天(慢性病)。

分析 格列齐特、瑞格列奈同属胰岛素促泌剂，降糖药的联用一般推荐不同种类之间的药物联合。中国2型糖尿病防治指南(2007年版)记载，格列奈类可单独使用或与其他降糖药物联合应用(磺脲类除外)。

有配伍禁忌或者不良相互作用

处方11 患者，女，60岁，五官科，临床诊断：咽炎/咽部异感症。处方：多潘立酮分散片20 mg，3次/日；氯苯那敏片2 mg，3次/日；舒必利片0.1 g，3次/日；谷维素片20 mg，3次/日；螺旋霉素片150万U，3次/日，均连用7天。氮卓斯汀鼻喷剂10 ml:10 mg×1瓶，用法：0.1 ml，2次/日，喷雾。

分析 多潘立酮主要经CYP3A4酶代谢。体外和人体试验的资料显示，与显著抑制CYP3A4酶的药物合用会导致多潘立酮的血药浓度增加。大环内酯类抗生素为CYP3A4酶抑制剂。多潘立酮分散片说明书“不宜与唑类抗真菌药如酮康唑、伊曲康唑，大环内酯类抗生素如红霉素，HIV蛋白酶抑制剂类抗艾滋病药物及奈法唑酮等合用”。建议有适当药物选用时，勿违反说明书用药。

处方12 患者，男，70岁，五官科，临床诊断：视神经炎。处方：5%葡萄糖注射液250 ml+小牛血去蛋白提取物冻干粉针0.8 g，1次/日；氯化钠注射液250 ml+地塞米松磷酸钠注射液10 mg+维生素B6注射液50 mg，1次/日，均静滴，连用3天。

分析 地塞米松磷酸钠与维生素B6理化配伍禁忌，建议分开给药，如维生素B6口服等。地塞米松与氯化钠注射液无配伍禁忌，但其可引起水钠潴留，建议常规溶媒还是以说明书为准采用葡萄糖注射液。