药物经济学与大型公立医院药事管理的人文关怀精神

刘 莎

(1卫生部中日友好医院，北京 100029;2吉林大学公共卫生学院，吉林 长春 130021)

1 药物经济学概述

1.1 概念与内涵

药物经济学(Pharmacoeconomics，PE)是一门应用经济学原理、方法、分析手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科的研究成果，研究和评估药物治疗的投入与产出关系的交叉边缘学科。在应用药物经济学方法时，最本质的一点是把提供的药品或服务与因使用药品或服务而获得的结果加以衡量对照，以确定哪种方案单位成本产生的结果最理想，［1］从而通过选择合理的临床药学监护方案，保证有限的社会医药卫生资源发挥最大的效用。药物经济学研究较一般经济学更加复杂，因为它的评估具有药物治疗资源的合理利用和人道主义评价两方面的内涵。［2］

1.2 研究方法和分析工具

药物经济学的研究方法主要包括以下4种:最小成本分析(Cost Minimization Analysis，CMA)、成本 － 效果分析(Cost Effectiveness Analysis，CEA)、成本 － 效益分析(Cost Benefit Analysis，CBA)、成 本 － 效 用 分 析 (Cost Utility Analysis，CUA)。目前流行的药物经济学分析工具包括限定日剂量(DDD)、决策树(DT)模型、马尔可夫(Markov)模型等。

2 新医改对大型公立医院的影响

医院收入组成，一是政府投入，平均占医院收入的8%;二是医疗服务费用，包括检查费、诊疗费、手术费等，约占40%;三是药品收入，约占50%。［3］为了遏制不断上涨的不合理药品费用支出，切实解决群众“看病贵”问题，新医改方案明确提出“推进医药分开，逐步取消药品加成”。对于医院由此减少的收入和形成的亏损，将通过“增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准、增加政府投入的途径”来解决。然而，从提高卫生服务的公平性和可及性目标的角度出发，根据偏重“基本、基层”的原则，新增加的政府投入势必将主要侧重乡村和城市社区基层医疗卫生机构，而二级以上，特别是三甲大型公立医院相比较而言则不是重点。加强医疗服务提供者特别是大型公立医院之间的竞争，有利于提高公立医院的效率，尤其是服务质量和价格的竞争，将在一定程度上有助于降低医疗费用。［4］

另一方面，财政支出重心偏移后，大型公立医院与基层医疗卫生机构之间势必存在经费上的竞争，大型公立医院彻底地医药分开虽然斩断了“以药养医”的利益链，但有可能导致药事服务费、检查费的上涨以及新一轮的高端医疗设备配置热潮。医疗卫生事业是社会福利事业，特别是大型公立医院往往承担着区域内基本公共卫生服务等任务，公益性不能削减，大型公立医院不可能也不应该完全市场化。但是，坚持公共医疗卫生的公益性质并非不讲成本核算。［5］迫于社会压力，不进行医疗成本核算便盲目下调医疗价格或医药费用，却因得不到财政支持而造成入不敷出的局面是不可取的。同时，“坚持公益性”，只有在“调动积极性”的基础上才能和谐地、可持续地发展下去。新医改不能缺少600万医务工作直接参与者的支持，大型公立医院集中的往往是全国医药行业的精英，对此应有清醒的认识。在社会科学领域，公平与效率之争一直存在。可以说，对大型公立医院而言，在“公益性”与“积极性”之间成功找到平衡，就是把握了未来改革与发展的脉搏。

3 大型公立医院药事管理中的人文关怀

3.1 大型公立医院药事管理需要人文关怀

如果一味从成本－效益出发，只考虑医药工作者“积极性”的问题，医院药事活动就会变“以患者为中心”为以“增加药品收入”为中心。药物经济学的应用中不仅有经济原则，还有社会原则和公平原则。大型公立医院作为非营利性医院，要突出公益性色彩，更不应在医疗过程中仅仅考虑经济原则而忽视其他原则。从医药伦理学的角度来看，医院药事活动以“增加药品收入”为中心的现象，是医药工作者人文关怀的缺失。人文关怀起源于人本主义心理学，指的是在医疗技术服务全过程中体现“以人为本”的思想，一切以患者为中心，使患者在接受服务过程中感受到对他们的尊重和人性的温暖。患者不仅是患病个体、临床处置对象，更是一个完整的人，具有生理和心理的多重需要，而加强人文关怀是从生物医学模式向现代医学模式转变的必然要求。

3.2 加强公立医院药事管理的人文关怀需要多方协力

新医改呼唤大型公立医院回归公益性，但作为独立核算的经济主体，决定了其在药事管理中既要注重人文关怀又必须注重成本。实现二者的有机结合，需要政府、医院、药师、医生四重主体的互动和作为，在制度设计时采用药物经济学研究方法，同时将对患者、医务工作者的人文关怀渗透进去，以药物经济学手段落实人文关怀精神;在制度执行时主动以人文关怀精神约束不正当行为，指导推动药物经济学研究成果的应用。

3.2.1 政府责任。

新医改推行“管办分开”原则，这就要求政府的职责回归至监督和管理，从制度设计上体现药物经济学核心思想。要在《国家基本药物目录》进行调整时引入药物经济学指标帮助遴选，尽快制定《药物经济学评价指南》;要推行“阳光用药”，结合循证医学，大力推进临床路径和单病种收费制度改革，筛选出治疗常见病、多发病最优的治疗方案，严格规范诊疗行为;要尽快研究制定医药代表行为规范，落实《关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》，加大对药品购销中商业贿赂行为的打击力度。［6］

3.2.2 医院责任。

大型公立医院要加强药事管理，结合本医院实际工作情况，尽快制定和完善本院处方集目录和基本药物目录，并建立动态调整机制;二是要开展药学监护(Pharmaceutical Care，PC)工作，调动药师为患者直接服务的积极性;三是加强药物经济学人才的培养与引进，提高药师地位，给予药师充分发展的空间;四是在医院内部建立医疗机构伦理委员会或第三方评定机构，不定期对医师、药师的诊查和处置方案进行研究，从合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费等多维度考核医师、药师的医德医风，并综合患者对医师、药师服务的反馈意见，最终评定出医师、药师的医德医风等级，［7］并与绩效考评联系起来;五是建立对药事服务费的审核、评定工作，实施药品使用分级制度，促进对基本药物和低价药物的使用，严格控制抗菌药物的使用;六是创新渠道和方式，及时了解医务人员的心理需求，对医务人员给予足够的人文关怀，创造出良好的医院文化，使医务人员保持良好的心理状态，唤起医师、药师的良知，进而在医疗实践中对患者实施更多的人文关怀。［8］

3.2.3 药师责任。

长期以来，我国医院药品是以窗口配发为起点，以保证供给为终点的被动模式，严重地制约了医院药学的发展，医院药师的作用没有得到充分发挥。在新医改形势下，更新医院药事服务理念，引入以病人为中心的“药学服务”概念，强化药师直接为临床合理用药提供指导、建议和监督的作用是紧迫而重要的。大型公立医院药师要加强业务学习，发挥专业特长，充分开展药物经济学研究，利用经济信息网络的各种数据，开展用药计划、用药方案、用药风险及效益等评估工作，以求用最低的费用获得最佳疗效，［9］把以往注重经济效益的以采购和销售为主的工作模式转变为注重社会效益的以临床药学服务为主的工作模式。［10］药师应切实深入临床，积极参加院内会诊和查房，为临床随时提供准确的药物咨询;建立药历，设计合理的个体化给药方案;分析判断临床不良反应并采取合理防治措施;开展药物监测(TDM)，注意收集医药理论的新证据，建立药学信息数据库。

3.2.4 医生责任。

医乃仁术，医患关系不应只是单纯的交易关系，医生不能把病人只看作消费的主体，把病痛看成赚钱的机会。应有的人文关怀被冷漠的商业意识取代，是医疗腐败和“看病贵”的根源之一，也是医患关系紧张的焦点。大型公立医院作为区域医疗卫生服务中心，医生在诊疗过程中更应注重人文关怀，以患者为中心，杜绝“大处方”、过度检查等违背公益性的单纯逐利行为。同时，应主动邀请执业药师参加会诊和查房，在给药时充分采纳药师合理用药方案的建议，接受药师监督。

4 分析与思考

医院药事服务的人文关怀精神，归纳其核心，即“合理用药”，这包括安全、经济、有效等方面。药物的安全、有效性就是要对药物治疗的产出进行测定;药物的经济性可通过综合药物的治疗成本与产出来获得。这说明人文关怀精神与药物经济学的主要目的不是相悖的而是相同的。如前所述，药物经济学在考虑医疗卫生需求与资源的平衡问题时，还应加入人文关怀的因素。只考虑效果，不顾成本消耗是不可取的;只考虑成本，不考虑效果是无意义的，而医院药事服务的关键在于平衡成本与效果。药物经济学的研究结果，结合人文关怀精神，可充分发挥医药服务的提供方和需求方控制不合理医疗保健费用的主观能动性。大型公立医院的药事管理，既要坚持公益性，又要调动积极性，必须做到以患者为中心，以合理用药为核心，以药物经济学的研究成果体现医疗人文关怀，以高度人文关怀精神推动药物经济学的发展和应用。这有赖于政府、医院和广大医药工作者相辅相成，共同努力。

［1］张钧.药物经济学概论［J］.药学实践杂志，1995，13(1):3.

［2］蒯丽萍，张钧.药物经济学概论［J］.药学实践杂志，2005，23(1):56 －59.

［3］张健.浅谈新医改对医院药学服务模式带来的影响［J］.中国处方药，2009，(5):27 －29.

［4］邹富良.看病贵的体制反思:政府缺位与公立医院错位［J］.中国卫生经济，2006，25(8):35 －36.

［5］王克春，方健国，高炎，等.试论公立医院管理体制创新［J］.中国医院管理，2008，28(12):1 －3.

［6］吴鹏.卫生部五项措施治理高医药费 将严查商业贿赂［N］.新京报，2010－05－29.

［7］赵琪，赵迎欢.药品商业贿赂的伦理学反思［J］.中国药事，2010，24(2):114 －117.

［8］叶正平.强化医院对医生的人文关怀理念［J］.中国医学伦理学，2009，22(5):55 －56.

［9］蒙志莹，顾海.药品不良反应经济学研究初探［J］.中国药房，2005，16(20):1528 －1530.

［10］赵彩玉，王丽.从新医改看药事服务［J］.中外医疗，2009，28(29):104 －105.