HIV感染者/AIDS病人配偶告知的可行性分析*

2011-02-14刘康迈

中国医学伦理学 2011年5期

徐鹏，刘康迈，吕繁

(中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，北京 100050)

对一个家庭来讲，家人感染艾滋病病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)是一场灾难:陷于巨额医疗负担和遭人歧视的境地;［1］如果配偶也被感染，将会对家庭和社会造成更大的影响。［2］在我国现存的约74万HIV感染者和病人中，经配偶间传播的超过13%，［3］这表明，如果控制感染者的家庭内传播，就会减少新增的感染人数。然而，只有使配偶知晓感染情况才能促使夫妻双方都有意识地采取防护措施，因此，进行配偶告知就成为预防艾滋病家庭内传播的第一步。［4］本文利用现场调查资料，并结合相关研究，对HIV感染者配偶告知工作的必要性、可行性和保障条件进行了分析。文中的“配偶”指法定意义上的妻子或丈夫。

1 感染者配偶告知的涵义和主要目的

首先，通过对全国各省疾病预防控制中心分管艾滋病防治工作的领导发放问卷，调查各省配偶告知工作的基本情况。调查结果显示，各地感染者配偶告知政策的主要内容包括:HIV感染者/病人应主动将感染状况告知其配偶，并促成其配偶到相关机构进行HIV抗体检测;如果在一定的时限内，感染者/病人没有告知其配偶，督促告知单位要采取合适的方式进行告知。因此，“感染者配偶告知”的涵义就是指，在一定的时限内，HIV感染者/病人本人应将其感染HIV的情况告知其配偶，否则，医务人员有义务和责任告知感染者配偶。实行配偶告知有两个直接目的:一是促使感染者本人能主动把基本情况告知其配偶;二是增强医务人员的责任感。

2 感染者配偶告知的必要性分析

流行病学调查显示，不知晓感染情况，就不会采取防护措施，感染者配偶就具有较高的感染风险。［5］例如，新疆一些地区感染者配偶的HIV感染率为25.4%［6，7］;云南一些地区感染者配偶的HIV感染率为19.0%［8］。配偶间传播的方向主要是感染HIV的男性传染给其妻子，但女性也可能传染给其丈夫。［9］一些生物学因素也会影响配偶间艾滋病传播的强度，例如，因生理结构不同，女性比男性更容易被感染;感染初期病毒载量较高会增加传播概率;阴性配偶患有可引起生殖器溃疡的性病(如梅毒)会增加经性传播的概率。

从工作实践看，如果感染者配偶被告知了感染情况，一般就会采取防范措施(如坚持正确使用安全套)避免自己被感染。［10］在实际工作中，告知配偶与否主要取决于感染者本人的意愿，一些HIV感染者(如经婚外性传播的)拒绝告知其配偶，甚至威胁医务人员，工作人员只能不告知。

感染者配偶是艾滋病传播的脆弱人群，从预防的角度看，应有明确的政策要求对感染者配偶进行告知和检测，否则，便会侵害配偶的健康权，不仅造成艾滋病家庭内传播，也不利于艾滋病病人本人的治疗(例如，由于担心配偶觉察，就不能进行抗病毒治疗)。当然，医疗卫生机构也负有不作为的责任。

3 实行感染者配偶告知政策的法律和伦理学分析

我国开展艾滋病防治工作20多年以来，一直强调要保护感染者的隐私，并将其作为防治艾滋病的最重要的任务。因而，医疗卫生机构不能将相关信息告诉感染者本人之外或其监护人之外的人。但是，从法律的角度看，HIV感染者在享有权利的同时必须承担一定的义务，《艾滋病防治条例》规定“HIV感染者/病人应当将感染或者发病的事实及时告知与其有性关系者”，那么，对配偶告知感染情况就是感染者必须遵守的义务，如果不告知并发生无保护的性行为，就是故意传播艾滋病，就是违法犯罪。［11］

从医学伦理学的角度看，医务人员有为HIV感染者/病人保守隐私的义务，同时，也有保护其他人(如感染者配偶)避免受到伤害的责任，而当这两者发生冲突时，保密就不再是医务人员的绝对义务，通过对潜在的危害进行伦理权衡，医务人员应该意识到，保护感染者配偶生命健康的责任比保密义务更重要，告知感染者配偶相关信息就是防止对配偶造成严重的伤害。因此，当感染者本人拒绝把相关情况告知其配偶时，医务人员就有权利也有责任对感染者配偶进行告知。

4 实行感染者配偶告知工作的有效性分析

截至目前，我国有4个省出台了HIV感染者配偶告知的相关政策，通过调查，我们可以了解各地的工作现状。以B省为例，在2009年11月份到2010年4月份的6个月中，该省新报告HIV感染者/病人95例，其中有配偶的67人，配偶已进行HIV检测的有33人;在已告知其配偶的46人中，由感染者本人告知的有17人，由医务人员告知的有29人。

在未出台感染者配偶告知政策的地区，医务人员没有工作依据，认为自己没有权利告知，显然他们缺乏告知的责任感。国家对配偶的HIV抗体检测有考核指标，而对配偶告知则没有考核要求，由于难度大，一些地区采用诸如健康体检的方式，让感染者配偶进行HIV检测，虽然完成了检测的指标，但医务人员并没有告知配偶有关检测的原因和检测的项目。在实施配偶告知的强制要求后，告知的人数超过了检测人数，这表明该政策对配偶告知工作起到了促进作用。

从HIV感染者/病人的角度看，在481名感染者/病人中，希望由本人告知其配偶HIV感染状况的占77.1%，希望由医务人员告知的占21.8%，不希望告知的占1.0%;从感染者配偶的角度看，在457名感染者配偶中，希望由感染者本人告知其情况的占39.2%，希望由医务人员告知的占60.6%。

进一步分析告知对感染者夫妻关系造成的影响:在得知感染状况后，被调查的477名感染者配偶中，73.8%的感染者配偶认为夫妻关系没有变化，4.2%的感染者配偶认为关系比以前好，22.0%的感染者配偶认为夫妻关系较以前变差了，这表明:政策对感染者家庭会有一定的负面影响，但比例并不高，与不告知而导致感染的危害相比，这种影响是可承受的。

5 感染者配偶告知的主要模式和影响因素

5.1 疾病预防控制机构开展配偶告知工作

在感染者/病人得知HIV抗体确证阳性结果后的一个月内，本人应将自己的感染状况告诉配偶;如果感染者认为自己难以开口或者不愿意告知，疾病预防控制机构要与其配偶联系并告知。该模式在多数地区被采用，尤其是在一些艾滋病的低流行地区，这种模式有利于隐私保护，可将感染者的相关信息控制在最小的范围内。告知的内容包括:向感染者配偶提供艾滋病防治知识、预防措施、感染者的权利和义务、关怀救助政策、医疗服务信息等，强调抗病毒治疗可以延长生命，并有必要进行心理疏导。

5.2 艾滋病定点医疗机构开展配偶告知工作

目前，在所有感染者中，由医疗机构发现的感染者所占比例较大，医疗机构的医生负责给HIV感染者/病人进行抗病毒治疗，其与病人的接触较多，关系相对密切，因而容易与艾滋病病人进行沟通并促使其告知配偶。采用这种模式的多是艾滋病高流行地区，在这些地区一般设立了比较规范的艾滋病定点医疗机构，配备了治疗艾滋病的专职医生。采取的方式是:负责治疗的医生先征求感染者的意见，本人愿意则本人告知其配偶，如果需要由医生告知则由医生完成;如果感染者不同意告知，则转给疾病预防控制中心做更细致的工作直至完成告知。

5.3 影响感染者配偶告知的主要因素

根据各地实践经验和调查，我们发现，配偶告知会因感染者及其配偶的情况不同而难易程度不同。配偶告知工作存在性别方面的差异，一般情况下，如果感染者是女性，尤其是经性传播的，由于担心家庭破裂，往往很难告知。传播途径上告知存在差异，经吸毒感染HIV的容易告知，而经婚外异性感染的很难告知。在职业和地域方面也存在着差异，一般情况下，有正当职业和社会地位的感染者，对其配偶告知比较难;与城市相比，农村感染者的配偶容易被告知。感染者及配偶的文化素质会影响告知工作，文化素质高的感染者和配偶不容易被告知，文化素质低的相对容易被告知。此外，由于流动性强，暗娼、流动人口的配偶难以被告知。

5.4 实施感染者配偶告知工作的保障条件分析

根据政策执行的工作步骤和要求，并结合各地的实践经验，有效实施HIV感染者配偶告知工作需要以下保障条件。

首先，需要国家出台感染者配偶告知的政策，保证有法可依。进行感染者配偶告知与保护感染者隐私并不矛盾，符合法律规定和伦理要求，但开展配偶告知工作，必须制定全国层级的工作规范，明确工作要求，以减少工作阻力。当前，制定配偶告知政策是有实践经验可资借鉴的，我国已有个别省制定了配偶告知的相关政策，实践证明，这些政策有力地支持了当地配偶告知工作。

其次，加强对告知工作人员的能力培训，减少负面影响。配偶告知工作的难易程度会因感染者特征和意愿的不同而有区别，没有固定的模式可遵循，在配偶告知工作中，不应是机械地、简单地将感染HIV的信息传递给感染者配偶，而是根据具体情况进行灵活处理，因此，对配偶告知工作人员的能力要求也就较高。同时，需要对从事告知工作的人员进行告知方式、内容、态度、程序和知识等方面的培训，提高他们的工作能力，降低对感染者家庭造成的负面影响。

第三，要加强对HIV感染者及其配偶的宣传教育，提高安全套的可及性。调查显示，23.6%的HIV感染者认为夫妻间性生活不会传播艾滋病，11.7%的不知道会传播，这表明他们缺乏预防知识或对防护知识不相信，因此，相关机构应加强宣传教育和干预的频率、方式和技巧，让感染者尤其是男性感染者意识到不安全性行为的危害。预防配偶间传播艾滋病最有效的方式是在夫妻性生活中坚持并正确使用安全套。而不能坚持使用安全套的主要原因之一是没有安全套，因此，安全套的可及性需要提高。解决这一问题的措施是，可通过疾病预防控制机构、定点医疗机构、计生、妇幼保健等机构的协作，向HIV感染者/病人发放安全套，以提高安全套的可获得性。

第四，把配偶告知与配偶检测工作结合起来，提高效果。正在实施的《全国艾滋病防治主要措施落实质量考评方案》有对感染者配偶进行HIV抗体检测的考核，这有助于加强对感染者配偶的HIV检测，并且能发现更多的感染者，但配偶告知工作未纳入考核内容。实际上，配偶告知和检测是不可割裂的，如果在实际工作中将二者结合起来，在检测前后对配偶进行告知，就可以节省人力和物力，提高工作的效率和效果。