全院会诊的精细化改进

◆贾如冰 李甲辰 李成义 杜继臣 席林青 宋 佳

责任编辑:吴小红

会诊制度是一项重要的医疗核心制度，全院会诊是救治疑难危重病人经常启用的会诊形式。如何优化全院会诊流程，提高全院会诊的质量和效率，是医院管理部门需不断探索的课题之一。航天中心医院以“提高医疗质量，保障医疗安全”［1］为宗 旨，借 鉴 精 细 化 管 理［2］模式，优化了全院会诊流程，有效提高了全院会诊的质量和效率。

1 精细化会诊流程

1.1 科室层面

1.1.1 明确会诊病例标准 (1)住院超过7天仍不能明确诊断;(2)诊断明确但长期疗效不显著;(3)疑难危重症不能及时做出诊断，影响抢救;(4)急诊患者多脏器、多系统病变或复合伤，需多科协作抢救;(5)多种疾病并存，围手术期管理及风险评估;(6)新开展的医疗技术项目(包括手术、有创操作等);(7)可疑急性传染性疾病;(8)有医疗纠纷倾向;(9)特殊重点病人;(10)门诊患者需会诊的应先收住院，由经治科室负责申请。

1.1.2 做好会诊前准备 (1)完成三级医师查房或科内病例讨论，明确会诊要解决的问题;(2)完善检查，为会诊医生提供必要参考;(3)按照《病历书写基本规范》要求完成病历并及时打印，医师手写签名［3］。

1.1.3 提交会诊申请 全院会诊申请格式由医务部统一制定，由经治医师逐项填写。内容包括:(1)申请会诊的科室;(2)会诊时间;(3)会诊地点;(4)会诊要解决的问题;(5)邀请的科室或人员;(6)病人一般项目(姓名、性别、年龄、职业、工作单位等)、病区及床号;(7)入院时间 、已住院天数;(8)病历摘要;(9)实验室检查结果;(10)影像检查报告;(11)目前诊断;(12)经治医师及科主任签名。纸质申请由科主任或副主任签字送医务部备案，电子版申请上传至医务部，供会诊医师查阅。

1.2 医务部层面

1.2.1 片区质量检查员检查 医务部接到会诊申请后，片区质量检查员深入科室，通过查阅病历、访视病人、询问经治医师等，进一步了解患者病情、诊治难点及家属期望;检查病历完成的及时性、内涵质量以及知情同意书、协议书、授权委托书是否签署等。

1.2.2 医务部主任审核 医务部主任主要审核申请中拟邀请的专业是否满足会诊需要，酌情增补相关专业，避免邀请不全，导致会诊意见片面。审核时主要把握以下7方面:(1)邀请会诊的专业覆盖疾病可能的专业归属;(2)是否充分发挥医技科室的作用;(3)强化并引导药师对临床用药的指导;(4)注意推广普及新技术;(5)审核输血方案是否科学、合理，力争做到科学输血、安全用血;(6)重视院内感染的预防和控制;(7)协调设备、后勤、党工等为临床一线服务。

1.2.3 通知会诊专家 提前半天或一天发出会诊通知。方式有2种:(1)纸质申请;(2)电话通知。告知会诊时间、地点，并及时上传电子版会诊申请。紧急会诊时多采用这种方式。紧急会诊前未能上传电子版申请的，会诊后上传，并补送纸质版申请以备案。

1.3 现场组织

1.3.1 地点 通常选在申请科室的医生办公室，便于会诊时专家床边查看。也可根据参加人数的多少及会诊需求，选在有相应设备的会议室、教研室等。

1.3.2 人员 到达会诊现场的人员包括:(1)会诊专家;(2)经治医师及上级医师;(3)病区护士长;(4)片区质量检查员。特殊情况邀请医务部主任或(和)业务副院长参加。申请科室的其他医护人员、进修医师、实习、轮转学生等按科室要求参加。视具体情况决定是否邀请患者家属进入现场。

1.3.3 主持人 由申请科室主任或副主任主持。特殊情况下，由主管医疗的副院长或医务部主任主持。

1.3.4 主持程序 (1)主持人宣布会诊开始，并简要介绍病情和会诊目的;(2)经治医生汇报病历;(3)上级医师补充有意义的病史和阳性体征;(4)会诊专家集体床边访视病人;(5)依次发表意见并作必要的交流和讨论;(6)总结会诊意见，明确诊断或诊断意向，进一步检验、检查、监测项目。具体用药方案、应急预案、告知重点和注意事项，并明确是否转科、接收科室及是否联合查房、是否成立治疗专家组等;(7)向会诊专家致谢。

2 管理与考核

2.1 管理

2.1.1 会诊医师资质 按照医院会诊制度的规定，要求参加全院会诊的医师需是副主任医师及以上职称者。

2.1.2 会诊记录 (1)科室设置专项记录本，经治医师如实记录各专家会诊意见，并作为科室业务学习的重要资料;(2)归纳整理会诊意见并记入病历;(3)医务部设专用记录本，由片区质量检查员记录。

2.1.3 追踪与后续会诊 片区质量检查员在日常巡查和督导工作中，对已会诊病人的治疗和转归情况进行追踪，并根据病情需要积极组织后续会诊。

2.2 考核

2.2.1 申请科室考核 严格掌握全院会诊指征，既要防止不及时会诊的失职现象，又要避免不必要的会诊或未作充分准备的会诊。为防止会诊申请不及时，要求科主任在查房时重点讨论不能确诊的病例，分析原因，及时申请全院会诊，做到早发现、早申请、早会诊。对于该会诊而未会诊的科室进行责任追究。对会诊病历记录的及时性、内涵质量进行检查、评分，并纳入月千分制考核［4］和年度考核。

2.2.2 会诊科室考核 要求会诊医生提前到达会诊现场。因故不能参加的需委派本科室其他相应资质的医生准时参加，因故不能准时到达的要提前告知。参加全院会诊的次数是年终评比优秀医疗单元的重要参考。

3 讨论

所谓精细化管理，即运用程序化、标准化和数据化的手段，使组织管理各单元精确、高效、协同和持续运行。医院将精细化管理引入医院管理，通过改善全院会诊流程，提升了全院会诊的质量和效率，提高了患者满意度。

3.1 申请会诊主动性提高

通过对会诊的精细化管理，使会诊效率、质量都进一步提高。即使是紧急会诊，也能迅速启动会诊程序，实现了高效、协同的运行。专家集体会诊，在一定程度上分担了诊治科室的压力和风险。片区质量检查员是连接医务部和各临床、医技科室的桥梁，使科室和管理部门之间的沟通方便、快捷，受到了申请科室和应邀科室的认可。遇到疑难危重及高龄患者，科室申请全院会诊的积极性、主动性明显提高［5］。

3.2 参加会诊积极性提高

精细化的组织管理，营造了科室间协作、互助的和谐氛围，使会诊成为科室间交流、学习、合作的平台。作为应邀科室，可以通过会诊将本科专业的、特色的技术应用推广到会诊病例，扩大科室在医院乃至本地区同行中的影响。会诊专家在会诊中发言、全面分析病情、准确判断预后、强调风险防范是其个人专业水平和综合素质的展示，赢得了现场同事和学生们的尊敬和信任，激发了其参加全院会诊的积极性。

［1］北京地区医院管理考核评价标准实施细则［S］.2009.

［2］张三定，胡书孝，张芳钧.医院开展精细化管理的实践与体会［J］.中国卫生质量管理，2008，15(5):81－85.

［3］国家卫生部医政司.病历书写基本规范［S］.2010.

［4］崔梅花，席家宁，杜继臣，等.千分制考核体系在医疗质量检查中的应用［J］.中华医院管理杂志，2007，23(7):462－463.

［5］郑霞萍，李瑞波.加强临床会诊管理 提高医疗诊治水平［J］.中华医院管理杂志，2004，20(8):489－490.