村卫生室现状分析及建议:基于北京市H区的实地研究*

2011-07-24宋晓霞王晓燕彭迎春

中国卫生质量管理 2011年3期

◆宋晓霞王晓燕彭迎春彭炜

首都医科大学卫生管理与教育学院北京 100069

责任编辑:姚涛

基于村卫生室在农村医疗卫生体系建设中的重要作用，首都医科大学承担了《赤脚医生现象对当前首都农村卫生工作的启示研究》课题，课题组成员于2009年7月和2009年12月先后2次深入北京市H区的3个乡镇进行实地研究，共对40家村卫生室、42位村医进行了实地调查和深入访谈。

1 村卫生室现状

H区位于北京市北部，总面积为2 128.7平方千米，常住总人口约35.8万人，共292个行政村。为全面贯彻落实《北京市农村卫生机构标准化建设“1486”工程和传染病接诊室、专用门诊、隔离留观室及乡镇急救站建设》文件精神，H区于2005年启动标准化村卫生室建设项目208个，建设面积10 066平方米，投入资金1 123.2万元，并且投资125万元为卫生室配齐了医疗设备，于2005年11月底完成竣工验收工作。

H区村卫生室的设置和卫生服务人员的配备参照自然地理位置、人口情况、服务半径和原村卫生室地址等进行规划设置。村中人口在3 000人内设村卫生室，超过这一规模则设置社区卫生服务站。所调查的42个行政村中，每个村均设有一个卫生室，不存在一个行政村有多个卫生室的情况。

1.1 人员现状

除了个别村卫生室有2～3名村医外，其它的37个村卫生室均只有1名村医。本次采访到的村医均为本村村民，他们基本是以赤脚医生转变到个体医生的，也有人是返聘至此。另外，他们亦医亦农，工作时间较灵活，在行医的同时也能照顾家里和农活，还能做到随时出诊，夜间也能随叫随到。这使得卫生人力资源得到了较为合理的利用。

1.1.1 村医的年龄结构所访谈的村医中年龄最小者43岁，年龄最大者69岁，平均年龄为 56.88±6.18岁。显然，这支村医队伍的年龄偏大，面临年龄结构老化、后继乏人的困境。

1.1.2 村医的知识结构如表1所示，所调查的村医文化程度总体而言以高中或中专学历为主，有28人，占66.7%;初中学历 12 人，占 28.5%;大专学历仅2人，占4.8%。

表1 村医学历构成

1.2 功能现状

1.2.1 村卫生室的服务能力分析[1]本次调研中，90%以上的村卫生室接受了政府4万元的资金补助，完成了标准化建设，并对医疗设备进行了标配。配置品目主要包括听诊器、体温计、身高体重计、血压计、高压消毒锅等医疗设备以及一些基本的办公设备。这说明，村卫生室已初步具备满足村民基本医疗需求的硬件设施条件。

从2008年起，北京市按照乡村医生承担的村级公共卫生和村级常见病防治2项职能，采取“政府购买服务”的方式分别给予定额补助。其中，乡村医生承担村级公共卫生工作职能的部分，每人每月补助400元;承担常见疾病防治，为群众提供零差价药品职能的部分，每人每月也补助400元，合计每人每月800元[2]。同时达到一定年龄的村医还享有养老保险。可见村卫生室已具有提供基本医疗卫生服务的资金支持。这些都为公共卫生工作和基本医疗服务的开展提供了保证，相比个体行医时期，村卫生室的服务能力已有所提升。

1.2.2 服务现状村卫生室的基本职能和服务内容主要包括公共卫生和基本医疗2大部分。调查显示，各卫生室提供的基本医疗服务普遍高于公共卫生服务。目前提供的公共卫生服务所占比例差别较大，但是有多于1/3的卫生室提供的公共卫生服务占到了总服务量的50%以上，其余主要集中在30%以下。村卫生室的公共卫生服务的开展情况，见表2。

该区的卫生室已经不再开展寄生虫病、地方病、托幼机构的管理和免疫接种工作，村民需上乡镇卫生院进行免疫接种或由卫生院统一安排人员开展。

在基本医疗方面，村卫生室主要提供常见病、多发病的初级诊治和转诊服务。

1.3 管理体制及运行机制

H区的村卫生室管理主要涉及村委会和乡镇卫生院对村卫生室的管理以及三者之间的关系。[3]

1.3.1 村卫生室的资产归属 H区村卫室的房屋产权归村委会，村医享有无偿使用权。区卫生局按照标准为村卫生室无偿统一配备了办公、医疗设备，并规定“配备的所有办公、医疗设备为公共财务，任何个人、任何单位和机构都无权挪做它用。”

1.3.2 上级管理机构及管理内容

乡镇卫生院是村卫生室的主要上级管理机构，对其实行行业管理。卫生院主要对卫生室进行业务管理，包括下发各级卫生行政部门的文件，组织安排业务培训、进修，统一布置预防保健工作等;对卫生室的办公、医疗设备负有监督检查权并建立台账，如有丢失损坏情况要求及时上报。但卫生院不干涉卫生室的财务管理，也不参与分配。

在观察中发现，村委会一般不干预卫生室的具体事务。通常情况下，村委会会承担卫生室水电费、暖气费、设备维修费中的一项或多项。另外，村支部书记会不定期对其查岗和传达意见(主要集中在C乡)。村委会还负责协调村医和村民的关系。但是购进药品所需资金几乎都由村医自己垫付。

2 存在的问题

2.1 管理体制

H区于2005年完成村卫生室标准化建设，2008年开始采取政府购买服务的方式给村医适当补助。而在此之前，村卫生室一直是由个人承包，自负盈亏。村医在村卫生室服务，每月由政府发放800元，实际一般发600元，另200元为绩效酬金，待考核后发放。村卫生室并没有像上个世纪六、七十年代一样纳入到体制中。

调查中还发现，村卫生室被排除在新型农村合作医疗制度的报销范围之外，村民要想报销只能去社区卫生服务中心(站)去寻医问药。这也在一定程度上掣肘村卫生室的发展。

表2 村卫生室公共卫生服务开展情况

2.2 法律责任不清

北京市政府文件规定，村卫生室隶属于行政村村委会。但调查发现，村卫生室虽有医疗机构执业许可证，但许可证上法人代表一栏是空白，主要负责人一栏填写的均为村医的名字。对于卫生室是否能够独立承担民事法律责任，法律界目前尚存在争议。是村卫生室作为独立的民事责任主体，还是其与村委会、乡镇卫生院及县级卫生行政主管部门连带承担民事责任[4]，或者其他尚未定论。

由于村卫生室近年来一直在医疗卫生体制之外，对于卫生室的法律责任问题，村医自己也不清楚。访谈中，有 12个村医(28.6%)表示目前还没遇到过医疗纠纷，但一旦出现医疗纠纷，应该是自己负责。个别村医表示乡镇卫生院也会提供帮助。只有X村卫生室村医表示自己曾遇到过医疗纠纷，因为给患者使用阿托品过量以致患者颜面潮红，最后该村医赔付患者800元，村委会赔付患者500元。

2.3 乡村医生准入门槛过高

《乡村医师执业从业管理条例》第十五条规定，未经注册取得乡村医生证书的，不得执业。但想要注册必须通过执业医师考试，而现在执业医师考试门槛相对较高，使得部分未注册的村医无能力通过考试，而有些地区因位置偏远又无人愿意调入该地行医。这就造成了只能让有经验的村医在无证的情况下事实执业的尴尬境地。2010年3月卫生部发布了《乡镇执业助理医师考试的试点通知》，此次考试单独命题，单独划定合格线。但这只针对乡镇卫生院在岗行医但无执业助理医师资格的人员，村卫生室的乡村医生并未被考虑在内。

2.4 村医年龄老化，村卫生室后继乏人

所访谈的村医年龄在43～69岁之间，平均年龄接近67岁。随着时间推移，这些村医将逐渐退休，但新生力量却没有被及时吸纳进来。访谈中，对于村中的年轻人是否有意愿从事村医工作，有 3个(7.14%)村卫生室的村医表示不清楚，其余村医均表示村里的年轻人并不愿意从事村医工作。

2.5 村医的知识结构陈旧

在访谈的42位村医中，有39位村医均是以前的赤脚医生行医至今，文化程度较低。为了提高乡村医生的医疗服务水平，促进农村卫生事业发展，H区卫生局制定了该区的乡村医生岗位培训规划和实施方案，以指导当地的村医岗位培训工作，具体由所在乡镇的卫生院组织实施。但是多数村医年事已高，或学习能力降低，在短时间内难以快速更新知识结构。这也使得村医的服务能力与村民日益增长的医疗卫生需求之间差距越拉越大。

3 对策与建议

促进基本公共卫生均等化是新医改的亮点。本次调查发现，村卫生室的公共卫生职能作用有所提升，如村民的健康档案管理、慢性管理等都开展得较好。值得注意的是，村卫生室游离于“体制外”的尴尬境遇和村医队伍后继乏人的紧迫问题该如何解决。

3.1 将村卫生室纳入到体制内管理

村级卫生机构无论采取什么组织形式，使用什么机构名称，都应纳入到体制内进行管理。与社区卫生服务中心(站)相比，村卫生室有其独特的优势，村医离村民近，熟悉村民的生活方式及病情。村医多为本村村民，能随时出诊，容易做到24小时应诊且成本较低。村医实际上是亦农亦医，在行医的同时也照顾了家里和农活，这样也相应提高了村医的经济收入。将村医纳入到体制内，能提高村医的积极性，可以充分发挥村卫生室的优势。

同时，应将村卫生室纳入到新农合报销范围之内，避免村民为享受报销而舍近求远，给看病带来不便，这也有利于新型农村合作医疗制度的顺利开展。

3.2 降低准入门槛，尽快培养后备人才

如何建设一支好的农村“健康守门人”的队伍，是当前医改亟需解决的问题。国家新一轮医改把“加强基层医疗卫生队伍建设”列为一大工作重点。《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)》中，政府承诺采取多种措施为基层医疗机构，特别是农村地区医疗机构培养人才，解决后续人才短缺问题。

要想充实农村卫生后备力量，就必须培养新的人才，探索符合实际的农村卫生人才培养模式。一是可以使教育本土化。根据农村卫生需求制定培养目标，选择当地生源定向培养，在所在乡镇、区县建立教学基地[6]，学成后回原地工作;二是降低准入门槛。统一的执业(助理)医师考试，把一些愿意进入农村工作的人才挡在了门外。2010年3月卫生部出台了《乡镇执业助理医师考试的试点通知》，有针对性地解决了乡镇卫生院的人员资格准入问题，适当降低准入门槛，使得这些“留得住”的人员首先能“下得去”。这样的改革思路同样适用于村卫生室的人员准入问题，按照农村卫生人才的培养目标，设置相应的考核和准入标准，吸纳一批愿意投身农村卫生事业、能满足农村基本卫生需求、符合农村实际的卫生人才队伍，使得他们踏踏实实、全心全意服务农村居民，做好农村“健康守门人”。