对某市H区33家村卫生室药品管理现状的调查与思考*

2011-07-24赵晓佩吕兆丰王晓燕彭迎春宋晓霞

中国卫生质量管理 2011年3期

关键词：差率村医卫生室

◆赵晓佩吕兆丰王晓燕彭迎春彭炜宋晓霞

首都医科大学卫生管理与教育学院(首都卫生管理与政策研究基地) 北京 100069

责任编辑:姚涛

世界卫生组织1978年在《阿拉木图宣言》中指出:健康是一项基本人权。获得医疗保健是实现这个权利的先决条件，而药品在医疗保健中的许多方面都起到决定性作用[1]。药品是特殊商品，在疾病预防、诊疗和康复等诸多方面发挥着重要作用。

当前，在我国，村卫生室是直接为农村群众提供服务的基层医疗保健组织，承担着农村群众的医疗卫生职责。因此，加强村卫生室的药品管理至关重要。为了深入了解当前村卫生室药品管理的现状，笔者随课题组对某市H区33家村卫生室的药品管理现状进行了调查。

1 现状调查

1.1 药房情况

本次调查的33家村卫生室中，房屋面积最少的仅30m2，最大的有100m2，平均面积为 58.48 ± 13.89 m2。33个村卫生室中，有9个村卫生室(27.27%)没有严格按照要求做到四室(诊室、治疗室、药房、宣教室)分开。

1.2 药品

1.2.1 药品种类在33家村卫生室中，储备药品种类小于80种的有6家，占18.18%;大于等于80种小于100种的有6家，占18.18%;大于等于100种小于200种的有9家，占27.27%;200种包括200种以上的有12家，占36.36%，见表 1。

关于零差率药品问题[2]，33 个村卫生室执行“零差率”药品销售的情况总体而言较好。在零差率药品所占比例中，有3个村卫生室均表示零差率药品已达100%，其他村卫生室零差率药品所占比例多为60%～80%，但最低的仅占10%。

1.2.2 药品购进验收登记所访谈的33个村卫生室中除一个卫生室不做药品登记外，其余均表示有药品登记，但是不少村卫生室的药品记录不全面。

1.2.3 药品存储所访谈的33个村卫生室的药品大多储存在常温药柜中。在夏季天热时，有2家卫生室的村医会将3～5种抗生素储存在自家冰箱中;另有一家村卫生室称会将精神类药物锁起来。

1.3 人员

33家卫生室中除2家卫生室各有2名村医外，其他的31个村卫生室均只有1名村医。在本次调查的33名执业的村医中，2名村医没有乡村医生执业证书。其余具备执业资质的村医中，执业类别为中医和西医的有7人，执业类别为西医的有24人。所访谈村医的学历以中专为主，占57.6%，其次是初中和高中，分别占 24.2% 和 12.1%，见表 2、表 3。

2 存在问题

在本次调查中，笔者深切感受到随着新型农村合作医疗制度等的不断深入，农村医疗卫生状况已有了很大改观。但就药品管理而言，村卫生室还存在以下问题。

2.1 药房建设及管理不规范

《药品流通监督管理办法》第二十六条、二十八条和《药品管理法》第二十八条规定，医疗机构的药房，应当具有与所使用药品相适应的场所、设备、仓储设施和卫生环境，有必要的冷藏、防冻、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠等措施。

在本次调查的33家村卫生室中，个别卫生室还没有设置独立的药房，药品与其他物品摆放在一起，无法保证药品质量。而设有独立药房得，由于村卫生室由乡村医生个人负责，经济条件和专业素质等因素的影响导致部分药房设施相对滞后，保证药品质量的通风、降温、防虫、防火、防潮等设备不完善。33家村卫生室均无冰箱等必备的冷藏设备，为了解决该问题，大部分村医选择不需要冷藏的药品，而对于少量需要冷藏的药品，有村医将这些药品放到自家冰箱中存储。

2.2 药品相关问题

2.2.1 药品种类问题调查中发现，大多数村卫生室的药品种类基本能满足村民基本医疗用药的要求。但是，有的卫生室药品储备数量过少，只有20～30种。药品种类过少，不能满足村民日常诊疗需求，自然无法发挥村卫生室作为基层医疗机构的作用。

2.2.2 拆零药品问题[3]在调查中，不少村卫生室都反映为了方便村民将药拆成小包出售。这些卫生室都没有专门的拆零专柜，而且有时候村民仅仅买一片或者是几片药的时候，就用纸很简单的包给村民。我国《药品经营质量管理规范》(GSP)对药品经营领域的药品拆零行为予以了明确规范，但是在药品销售、使用的终端环节占药品市场80%以上的医疗机构，对药品质量的管理却是粗放型的，尤其是药房拆零药品的管理环节上没有具体的规范和标准。[4]

表1 33家村卫生室的药品情况

表2 所访谈村医基本情况

表3 所访谈村医的学历构成情况

2.2.3 药品购进记录按照《药品流通监督管理办法》第二十五条的规定，医疗机构购进药品，必须建立并执行进货检查验收制度，并建有真实完整的药品购进记录。药品购进记录必须保存至超过药品有效期1年。在调查中发现许多村卫生室没有建立药品购进记录。有的卫生室虽然有存放记录的文件夹，但是并无相关记载。

2.2.4 药品零差率问题调查中的33家村卫生室药品零差率实施整体状况较好，但是存在一些问题。有的村卫生室零差率药品比例过低，最低的仅占10%;有的村卫生室虽然零差率药品比例较高，可是药品数量过少，不能满足村民用药需求。

2.3 缺乏药学技术人员

医疗机构应配备依法经过资格认定的药学技术人员，非药学技术人员不得直接从事药剂技术工作。而在33家村卫生室中，并未配备专门的药剂人员，药房从业人员与乡村医生为同一人，加之乡村医生整体学历不高，对药品的管理知识十分欠缺。

3 思考

当前的村卫生室建议，一方面其房屋、设备基本由政府提供，并且政府还向村医发放一定的补助以激励村医使用零差率药品和积极提供公共服务;另一方面其又呈现出明显的营利性和自我管理、自我负责的特征。由于村卫生室的上述特点，因此在村卫生室的药品管理过程中，往往会出现种种问题，需要通过完善各项制度予以解决，才能真正实现“小病不出村、一般疾病不出乡、大病基本不出县”的农村医疗卫生发展的目标。

3.1 完善政府监管

3.1.1 制定有针对性的药品管理规定鉴于村卫生室是农村三级医疗卫生网的最底层，其质量直接关系着农民群众的身体健康和切身利益。因此就药品而言，药监部门应在符合相关法律规定的前提下，从药品的品种和数量、药品贮藏、拆零药品等方面制定出有针对性的、明确具体的、可操作性强的村卫生室药房、药品管理规定。村卫生室作为基层医疗机构，在人员、设施、制度等诸多方面都有其自身的特点，因此针对村卫生室的特点应制定相应的药品管理规定[5]。

3.1.2 严格村卫生室的药品使用准入制度《药品管理法》规定了药品生产和经营企业的许可制度，却没有规定医疗机构使用药品的许可制度。实践中发现，医疗机构只要具有《医疗机构执业许可证》，便可直接使用药品。这也正是一些村卫生室受经济利益驱动随意使用药品的原因所在。鉴于此，应确立医疗机构药品使用环节的市场准入条件。根据医疗机构的规模、诊疗范围，从用药数量和品种上加以限制是建立药品使用准入制度的核心，并建立基层医疗机构用药目录，才能将监管落到实处[6]。

3.1.3 药监部门应加强对村卫生室药品的检查监督药监部门应定期、不定期对村卫生室的药房、药品情况进行检查监督。对保管条件不完善的药品进行有针对性的抽验。督促村卫生室改善药房建设，及时添置必要的设备，并将检查结果作为考核村医的重要指标。

3.2 完善相关制度建设

在本次调查中，笔者了解到，村卫生室正面临一些问题，这些问题同时也是制约药品监管机构对村卫生室用药行为进行监管和村卫生室健康发展的重要因素。

3.2.1 接班人问题在计划经济时代，受当时医疗条件的局限，赤脚医生承载着光荣的使命，既有“地位”又有“待遇”。而在当前，这种境况发生了极大的转变。特别是在“外出打工潮”的影响下，许多年轻人纷纷外出打工，很少有人愿意留下。调查中，对于村中的年轻人是否意愿从事村医的工作，有30个村医均表示村里的年轻人并不愿意从事村医工作;有23个村卫生室表示村中目前没有合适的接班人。由此可以看出，无论在村医的家庭内部，还是在整个村范围内，卫生室的传承和延续都面临着极为尴尬的处境。

因此，应通过完善各项制度吸引一些高素质的医护人才到农村工作。如对于刚毕业的大学毕业生，可以提供一些优惠政策鼓励其到基层工作;或者采取委培的方式，为农村定点培养乡村医生;还可以返聘一些当地的退休医护人员到村卫生室工作。卫生部在2010年1月11日发布的《关于加强乡村医生队伍建设的意见》(卫农卫发〔2010〕3号)也提出了加强乡村医生队伍建设的意见。[7]

3.2.2 乡村医生待遇问题由于生活水平的提高和外出的便利，稍严重的疾病村民就往往到县里或者卫生院治疗，留给村医的诊疗空间已经较窄，加之参加新农合的村民在村卫生室买药不能报销，村卫生室的收入便在很大程度上受到影响和限制。国家基于购买乡村医生服务提供给他们的工资也比较少，这导致一些乡村医生的积极性不高。因此应适当提高乡村医生的待遇，可以通过引入竞争机制，将考核成绩与工资挂钩等方式，激励乡村医生的行医规范和对药品的使用和管理。