临床药师促进消化科抗生素合理使用4例报告

曹 静，王 涛，李俊生（1.山东临沂市人民医院药学部，临沂市76003；.山东临沂市人民医院眼科，临沂市 76003）

笔者于2008年参加卫生部临床药师培训（消化专业）后一直在我院消化科开展临床药学工作。消化内科涉及的感染性疾病较多，如胆系感染、肝脓肿、胰腺炎、幽门螺杆菌相关性疾病等。因此，关注消化内科感染性疾病抗菌药物的合理应用是消化科临床药师促进临床合理用药的重要途径。现将笔者参与的4例相关典型病例进行报道和分析，以探讨消化科临床药师如何在抗生素合理使用方面发挥作用。

1 根据抗菌药物的抗菌谱及体内过程特点选择药物

病例1：患者，男，79岁，因“发热5 d，左上腹痛3 d”于2010年1月10日入院。查体：体温38.5℃。左上腹压痛，肝脏肋下偏左3 cm可及，剑突下偏左5 cm可及，质韧，肝区扣痛。血常规：白细胞13.27×109·L－1，中性粒细胞百分率82.7%。腹部CT示：肝脏、双肾多发囊肿。诊断：肝囊肿并感染，双肾多发囊肿。

临床医师给予抗感染治疗：左氧氟沙星氯化钠注射液0.3 g，静脉滴注，qd。抗感染治疗4 d，患者仍发热，最高体温39.2℃。

临床药师分析，肝囊肿合并感染，多考虑腹腔源性（尤其是胆源性），病原菌主要是肠杆菌科细菌（最常见大肠埃希菌）、厌氧拟杆菌等，混合感染多于单一细菌感染[1]。另外，抗菌药物清除感染部位的病原菌，是通过在该部位达到和维持有效药物浓度来实现的。左氧氟沙星主要经肾排泄，在肝脏中达不到有效浓度，且抗菌谱不能覆盖厌氧菌，故效果不好。建议更换在肝组织和胆汁中浓度较高的抗菌药物，如哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松等，这些药物在胆汁中的浓度可达到血药浓度的10倍以上，并且要联用专性抗厌氧菌药物。临床医师接受临床药师建议，将抗感染药物更换为注射用头孢曲松钠2.0 g+0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注，qd；替硝唑注射液0.4 g，静脉滴注，bid。更换抗生素后第2天，患者体温下降至37.5℃，后在超声引导下行肝感染囊肿穿刺抽吸+注药术，体温恢复正常。

对于肝胆系统感染，抗菌药物的选用既需考虑致病菌对所用抗菌药物的敏感性，还需选用在肝、胆组织中能达到较高浓度的药物。从本例可看出，临床药师可以利用自己的专业优势，结合抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性等药效学特点及药物吸收、分布、代谢和排泄的药动学特点，协助临床医师正确选用抗菌药物。

2 根据药动学/药效学（PK/PD）参数，优化抗菌药物给药方案

病例2：患者，女，53岁，因“发热7 d，上腹痛伴皮肤黏膜黄染1 d”于2010年2月20日入院。查体：体温38.6℃。全身皮肤黏膜轻度黄染，上腹压痛。血常规：白细胞17.82×109·L－1，中性粒细胞百分率95.6%。上腹部CT示：肝内胆管多发结石，低位胆道梗阻。诊断：胆石症，胆系感染。

临床医师予以抗感染、营养支持等治疗，拟感染控制后行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术取石。抗感染药物选用：注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠2.25 g+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，qd；替硝唑注射液0.4 g，静脉滴注，bid。抗感染治疗3 d，患者体温控制不理想，体温波动在38.0℃左右，且用药后出现恶心、呕吐等胃肠道反应，患者不能耐受。

临床药师分析，哌拉西林钠/他唑巴坦钠属于时间依赖型抗生素，与杀菌活力有关的PK/PD参数是血药浓度达到或超过最低抑菌浓度（MIC）的持续时间（T＞MIC）[2]，应予一日多次给药。而该患者是qd给药，不合理，且用药剂量也偏小，建议按照说明书采用4.5 g，静脉滴注，q8h的给药方案。恶心、呕吐等胃肠道反应由替硝唑引起的可能性更大。因哌拉西林钠/他唑巴坦钠的抗菌谱可以覆盖厌氧菌，临床药师建议停用替硝唑，既可以减轻不良反应，又能够节约治疗费用。临床医师接受临床药师建议。更改治疗方案第2天，患者体温下降至37.0℃，胃肠道反应也未再发生。

本例中，临床药师充分发挥药学专业优势，利用抗菌药物PK/PD参数的知识，严格按照药品说明书规定的给药剂量和给药频次用药，因此更好地发挥了抗菌药物的临床治疗效果。

3 规范围手术期抗菌药物的给药时机

病例3：患者，男，73岁，因“皮肤、巩膜黄染3 d”于2010年5月8日入院。5个月前确诊为胆管癌并行ERCP术治疗。查体：全身皮肤黏膜黄染，巩膜黄染。上腹CT示：肝左叶低密度灶，肝内胆管扩张。诊断：梗阻性黄疸，胆管癌。

该患者此次入院目的是减黄。临床医师给予保肝及营养支持治疗，入院第3天行ERCP+胆管支架植入术+鼻胆管引流术，术后给予禁食、抑酸、左氧氟沙星+替硝唑预防感染。术后第2天，患者出现发热，体温38.5℃。

临床药师分析，患者术后发热，胆系感染的可能性较大。ERCP术后胆管炎发生率在0.9%～1.7%之间，ERCP要进行十二指肠乳头肌切开，按照《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》[3]，胃肠道手术切口为Ⅱ类切口（清洁-污染切口），符合预防性应用抗生素的指征，国内文献也支持使用抗菌药物预防感染。术前30 min给药，可保证在发生细菌污染之前，在血清及组织中的药物已达到有效浓度。一般应短程应用，择期手术结束后不必再用，若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染时，可再用1次或数次到24 h，特殊情况可以延长到48 h。该患者在ERCP术后才预防性应用抗生素，给药时机不当，增加了ERCP术后胆系感染的机会。临床医师接受临床药师建议，对之后的ERCP择期手术患者，预防用药时机改为术前30 min，结果显示术后感染的发生率明显降低。

消化科涉及ERCP取石、食管胃底静脉曲张套扎术等内镜手术治疗，临床药师应按照《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》，从给药时机、药物选择、给药时间等方面开展工作，逐步规范消化科围手术期抗菌药物的预防应用。

4 注意抗菌药物不良反应，避免治疗的潜在风险

病例4：患者，女，57岁，因“腹痛3 d，加重伴腹胀1 d”于2010年6月19日入院。查体：体温38.0℃。急性痛苦面容，屈曲体位。上腹部压痛，轻度反跳痛，肌紧张，肠鸣音活跃。血常规：白细胞 17.43×109·L－1，中性粒细胞百分率93.8%。空腹血糖：9.3 mmol·L－1，血淀粉酶：941 IU·L－1，尿淀粉酶：35 900 IU·L－1。腹部B超：胰腺略大，胰尾旁少量积液，考虑为胰腺炎，腹腔积液（少量）。诊断：急性胰腺炎。

临床医师给予禁食、补液、抑酸、抑制胰腺分泌、抑制胰酶活性等治疗措施，主要治疗药物包括：注射用奥美拉唑钠40 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，qd；注射用生长抑素3 mg+0.9%氯化钠注射液50 mL，微量泵注射（4.2 mL·h－1）；加替沙星氯化钠注射液0.4 g，静脉滴注，qd；替硝唑注射液0.4 g，静脉滴注，bid。治疗期间监测血糖发现，患者血糖水平波动较大，空腹血糖最高值达13.6 mmol·L－1。

临床药师分析，患者血常规提示有感染，有使用抗菌药物指征。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性杆菌和厌氧菌等，抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、能通过血胰屏障等三大原则，指南推荐甲硝唑联合喹诺酮类药为一线用药[4]。加替沙星属喹诺酮类药，对肠道移位菌敏感，对胰腺也有较好的渗透性，与抗厌氧菌药物替硝唑联用，对急性胰腺炎引起的感染有较好疗效。该患者既往无糖尿病史，血糖水平较高多考虑以下2方面原因：一是急性胰腺炎常伴有胰岛功能受损，胰腺内分泌功能不全，表现为糖耐量异常、隐性糖尿病等；二是加替沙星和生长抑素均对血糖水平产生较大影响，导致血糖调节紊乱，同时使用对血糖有较大影响的2种药物是不合理的。临床药师建议，生长抑素在急性胰腺炎的治疗中发挥着重要作用，应继续使用；可停用加替沙星，换用对血糖影响较小的第3代头孢菌素类药，密切监测患者血糖水平。临床医师接受临床药师建议，将加替沙星更换为注射用头孢曲松钠2.0 g+0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注，qd。停用加替沙星后，患者血糖水平逐渐降至正常。用药第5天，患者腹痛缓解，血尿淀粉酶有所下降，感染基本控制。

加替沙星可引起无症状性血糖异常，发生血糖升高的幅度和时间个体差异较大，影响因素较多。临床药师建议，使用加替沙星应注意监测血糖，尤其对联合使用可致血糖改变药品的患者应慎用此药。临床医师更多关注的是药物的药理作用和适应证，对药品不良反应、禁忌证、注意事项等关注不足。临床药师须积极与临床医师沟通，做好药物警戒，避免潜在不良反应的发生。

5 结语

通过在消化内科感染性疾病方面开展药学服务，笔者体会到，临床药师需要树立“以患者为中心”的理念，根据消化科感染性疾病的特点，并结合患者的病理生理状态，协同医师制订个体化给药方案[5]。临床药师应充分利用药学专业优势，参照《抗菌药物临床应用指导原则》等指南的要求，从药物选择、用法用量、预防用药的给药时机和给药时间、药品不良反应预防等方面入手[6]，发现、干预、预防用药问题，充分发挥临床药师在抗菌药物应用中的作用，提高患者用药的有效性和安全性。

[1] 王爱霞.抗菌药物临床合理应用[M].北京：人民卫生出版社，2008：203.

[2] 汪 复.抗菌药物合理应用的几个问题[J].中国抗感染化疗杂志，2005，5（1）：1.

[3]《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅱ——预防手术部位感染[J].中华外科杂志，2003，41（7）：552.

[4] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[J].中华内科杂志，2004，43（3）：236.

[5] 刘绍德，莫惠平，潘秋荣，等.临床药师参与重症监护室抗感染药物治疗的体会[J].中国药房，2010，21（30）：2 877.

[6] 王 玲，姚远兵，刘 颖，等.结合用药分析探讨临床药师的药学思维[J].中国药房，2010，21（10）：960.