药学服务沟通之“三心二意”

2011-02-13刘广军江苏常州市第二人民医院常州市213003

中国药房 2011年42期

苏丹，刘广军（江苏常州市第二人民医院，常州市 213003）

2002年，卫生部和国家中医药管理局联合发布的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确指出：“医疗机构的药学部门要建立以患者为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学服务”。自此，我国的临床药学工作迎来了“改革开放”的春天。

我院自2003年起开展临床药学工作，至今已拥有心内科、内分泌科、呼吸内科、消化内科和神经内科等5位专科临床药师。通过药师们的努力，临床药学工作已得到大部分医护人员的认可和支持。笔者作为一名内分泌临床药师，从小跟班到被邀请查房、被医护人员和患者所欢迎，3年的成长离不开领导的大力支持、自身的不断努力、临床医护人员的包容，也离不开良好的沟通。

药师参与临床诊疗，参与到医师、护士的团队工作中，如何为医护人员所接纳？如何在提建议时不被排斥？如何让医护人员认识到医疗团队需要药师？如何在新的医疗团队中发挥自己的作用？如何让患者了解并愿意接受临床药师的指导和服务？笔者认为，有效的沟通能为药学服务亮起绿灯，而出色的药学服务需要做到“三心二意”。

1 “三心”之真心

临床药学这几年发展势头强劲，但大多数医护人员对临床药师这个职业不甚了解，有的医护人员误认为药师是来抓小辫子甚至是找茬的。可能绝大多数药师都被问过类似的问题：你不是药房的吗，怎么到这里来了？来干什么啊？拿个本子记什么呢？

药师到临床去之前，首先要摆好自己的心态和位置：药师是医师的助手和合作伙伴；医师的目标是治愈患者；药师的目标是让患者得到更合适的、更有效的治疗，尽量减少和避免治疗过程中可能出现的意外。所以药师和医师的目标是一致的，立场也是一致的。有的医师对药师存在偏见，这就需要药师们用真诚，赢得他们的信任，因为真诚之心是人与人沟通的基础。

1.1 用真心赢得科主任的支持

临床科主任是药师在临床顺利开展工作的“靠山”，试想，如果临床主任都不接纳药师，那其他医师还会采纳药师的建议吗？笔者曾经对内分泌科的病历进行了一次全面的调查，总结出存在的用药问题，然后将调查结果交给其科主任，同时坦诚相告：药师希望加入医疗团队与医护人员一起为救治患者而努力，做医师的助手，协助医师制订和调整治疗方案、规避药物治疗中的不良事件、提高治疗效果，对患者进行用药教育、不良反应释疑，提高患者依从性，药师不是医师的敌人，而是战友。事实证明，临床科主任的支持和信任能为临床药学工作护航。

1.2 用真心打动医师

仅有科主任的支持还不够，和医师搞好关系是顺利开展临床药学工作的关键。要医师采纳不同的治疗意见有一定难度。参与临床工作之初，药师在提出自己的观点时，宜选择适当的时间、适当的地点，以学习的态度、请教的口吻提出。

医师消除了对药师的抵触后，药师需要寻求适当的时机“表白”。有一次医务处检查病历质量，检查结果与奖金挂钩。笔者提前将病历中存在的用药问题总结出来，并在早会上提出，请各位医师注意。大家非常感谢，因为如果被医务处查到了是要扣奖金的。笔者当着大家的面说：“如果你们因为用药原因被扣奖金了，说明我没做好，我的工作没到位。”简单的两句话，表明了药师是医师合理用药的后盾、是他们的助手，顿时拉近了医师和药师之间的距离。

1.3 做坦诚的人

做坦诚的人，不设防地与团队中的成员沟通，愿意承认错误，愿意倾听别人的需求和对自己的意见，重视彼此的信任和默契，相信团队合作的力量是取得成功的关键。

内分泌科患者多为老年、慢性病患者，病种多、用药复杂，医师常会问到其他专科的药物，而专科药师很难掌握所有药物知识。如果知道答案，及时回答；如果不清楚，实事求是告诉医师，但是务必在最短的时间内给出答复。

医师希望药师提供的参考是正确无误的，但是随着医药学的发展，药师以前学到的一些知识可能已经被新的研究、新的理论取代和淘汰了。如果提供的参考有误，我们要主动承认不足，勇于完善，在探讨中促使团队共同进步。

2 “三心”之信心

自信之心是开展临床药学工作的必备“武器”。无论在工作中还是生活中，主动、大方地表达自己都是有效沟通的先决条件。药师需要以积极大方的心态、扎实的知识基础、迅捷的反应走上药学服务之路。

面对医师陌生而怀疑的目光，药师要大方积极地推销自己，以助手的角色、学习的态度与医师沟通，谦虚但自信地告诉他们：“我是临床药师，希望能加入医疗团队”；面对患者不确定的眼神，药师要自信且亲切的告诉他们：“我是临床药师，是专门负责患者药物治疗的，关于用药的任何问题都可以问我”。自信是良好沟通的开始，也是树立临床药师地位的基础。所以，药师要用整洁的仪表、得体的举止、亲切的笑容、自信的神态搭建与医护人员和患者之间沟通的桥梁。

3 “三心”之热心

有一颗热诚的心是药师进行药学服务的必要条件，要用饱含热诚和仁慈的心态，细心倾听患者的心声。在沟通的过程中，如果想让他人更好地理解你，首先要听取并理解他人的意见。人总是希望被理解、被支持，所以，站在对方的立场悉心倾听，既可以让你在他人讲话时显得更有涵养，也可以让你在稍后表达自己意见时，得到他人更多的尊重和理解。药师与患者沟通的原则：关注是信任的前提，真诚是信任的基础，尊重是有效沟通的基本要素，温暖是有效沟通的润滑剂。

案例1：患者A和B，A只肯用胰岛素，抗拒任何口服药物，但其胆固醇高，颈动脉和股动脉均有斑块形成，需要服用降脂药物；B只肯服用降糖药不肯注射胰岛素，但其胰岛功能非常差，仅靠口服降糖药很难调整血糖。二人异常顽固，坚决不采纳医师的治疗方案。笔者针对这2个患者进行药学查房。首先表明身份，其次表明立场：我不是来劝你们吃药或者打胰岛素的。待患者放下心中的防备后，药师主动询问她们不肯配合的原因。在她们叙述的过程中，药师始终保持微笑，不打断她们，对于她们讲得有道理的地方点头以表示赞同。了解原因后，药师针对她们的病情和顾虑进行用药教育和糖尿病知识宣传：从药物的治疗效果到药品不良反应、从胰岛素到口服降糖药，从她们需要达到的治疗目标到目前的治疗方案，从饮食到生活习惯……一个多小时下来，她们对医师的治疗意见有了更清楚的认识，更理解医师，也表示愿意尝试接受医师的方案。

案例2：74岁女性患者，因近3月来双下肢浮肿、活动后气喘不能平卧诊断为“2型糖尿病、糖尿病肾病、高血压2级（极高危）、银屑病、脑梗塞”入院治疗。查体：患者全身皮肤可见多处大小不等暗红色皮疹，有的皮疹呈鲜红色，抓痕征（+），有大量白色脱屑；双下肢Ⅱ°可凹陷性浮肿。入院后予降糖、降压、活血、抗凝等治疗。查房时同行的实习生见患者腿上布满红疹和白色脱屑，立刻摆出嫌恶的表情，连连后退。患者着急地说：“这个病不传染，我老伴都跟我住在一起二十多年了，不传染！”药师立即上前，一边检查患者双腿浮肿情况，一边安慰她。老人家立即投来感激和安心的目光。其实，一个小小的动作、一句关切的话语就能让患者在病痛中感受到温暖。

4 “二意”之我愿意

每个团队都有领导，而团队领导是一个团队的灵魂，主导团队的行动和方向。在“医+护+药”的医疗团队中，医师是主导者，药师是助手。药师不能因为发现了方案中的隐患、提高了合理用药的水平就自我膨胀、表现出个人英雄主义，这样只会挑战医师的自信和权威，破坏团结。所以，临床药师要时刻告诫自己：我愿意成为医师的影子；我愿意付出，在这条艰辛的路上跋涉！

一个治疗方案，可能成功也可能失败。成功了，是团队的甚至是医师个人的功劳，药师不能邀功；出现了问题，药师不能推卸责任，药师和医师一样肩负着维护生命与健康的重任。所以，临床药师必须告诉自己：我愿意成为无名英雄，我愿意承担风险和责任！

5 “二意”之我建议

对治疗方案提出建议是临床药师开展工作的最有力手段，如何让医师接受和采纳不同的意见是沟通的难点。“有建设性的不同意”可以尽早发现问题、达成共识；相反，“破坏性的不同意”会伤害团队成员之间的信任和默契。药师对治疗方案持不同意见需及时与医师沟通，态度应该是建设性的，有高度诚意的，而不是为了纠错而纠错。合理的“不同意”不仅要求我们勇敢地把自己的意见表达出来，也要求我们在表达时尊重别人，考虑别人的立场。如果医师不采纳，在尊重其选择的同时不放弃自己的观点，寻求适当的时机再提出，同时要有理有据。

案例3：58岁女性患者，9月17日下午因脑出血、2型糖尿病、肾功能不全、糖尿病视网膜病变、高血压3级（极高危）入院。入院查体：血压（BP）208/100 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），头颅CT示：左基底节区、右额叶脑内血肿。入院后予酚磺乙胺注射液、甘露醇注射液、硝普钠注射剂、硝苯地平控释片等药物治疗。药师认为，糖尿病肾病患者高凝状态更为显著，无明确指征不可轻易使用止血药，并委婉地提出意见。床位医师认为这是神经内科的会诊意见，坚持使用。9月20日仍未停用止血药。药师告知医师过度使用止血药物的危害，并指出脑出血一般在20～30 min后自行停止，形成血肿，在其后的6～36 h内，可能会发生再出血[1]，故止血药也应该是短期使用为宜。床位医师采纳了药师的意见。后药师发现，肌酐（Cr）从 141.6 μmol·L－1升高到 188.4 μmol·L－1，怀疑为使用甘露醇所致，因甘露醇可能引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞损伤，近年多有甘露醇致肾功能损伤甚至急性肾衰的报道[2～4]。Perez-Perez AJ等[5]认为甘露醇诱发肾损害病例其用量均大于0.25 mg·kg－1·h－1，累计（58±28）h。另外，甘露醇进入血液后，由于高渗作用，使血管周围组织中的水分向血管内移动，从而起到脱水、消肿、降压作用。大量水分进入血管内，使血容量迅速增加，血压增高，心脏负担加重，导致心律失常，甚至心衰[6]。药师讲明原因，建议甘露醇减量、注意滴速，并严密监测肾功能、心功能、24 h尿量等指标。医师采纳，将甘露醇从125 mL，q12h，ivgtt改为125 mL，qd，ivgtt。9月21日，Cr升至368.8 μmol·L－1，且昨日24 h尿量仅600 mL，患者出现胸闷、出汗、大便稍失禁症状。药师认为患者肾功能不全加重，可能已经出现心衰，需立即停用甘露醇，并急查B型尿钠肽（BNP）等指标，医师采纳。查完房后，药师针对查房过程中的问题查阅资料，即使下班了也打电话与医师沟通患者的病情和治疗方案的调整，这让医师感到药师是和自己并肩作战的，不禁对药师另眼相看，更愿意药师参与治疗。由于9月18日停用了硝普钠，医师加用厄贝沙坦氢氯噻嗪片降压，但患者血压复升至180/90 mmHg左右。这时医师比较信任药师了，主动询问降压方案。药师趁热打铁指出降压方案中需要调整的部分：厄贝沙坦氢氯噻嗪片中含有氢氯噻嗪，这类利尿药在内生肌酐清除率（Ccr）或肾小球滤过率（GFR）＜30 mL·min－1时不仅起不到利尿作用，还可能加重肾脏负担[7]，目前患者Ccr为13.9 mL·min－1，不能使用该类药物，血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARB）类也需要在监测肾功能下慎用，建议换用α1受体阻滞药。另外，急性脑出血期间，血压可以保持在较高的水平，但患者和家属对血压升高表示担心。药师出示《中国脑血管疾病治疗指南》中关于脑出血治疗部分的资料，一方面佐证自己的意见，另一方面打消患者的担忧和对治疗方案的怀疑。经过团队的通力协作，该患者明显好转出院。