中西医结合诊治老年代谢综合征研究进展

2011-02-12权隆芳徐凤芹北京中医药大学北京100029

中国老年学杂志 2011年18期

权隆芳徐凤芹 (北京中医药大学，北京 100029)

从发病趋势看，我国老年人前四位常见病依次是高血压、冠心病、脑血管病和恶性肿瘤〔1〕，而代谢综合征(MS)为心脑血管病的危险因素，因此对老年MS的评估及预防和控制，能有效降低老年人心血管疾病危险因素的危险程度，减少心脑血管事件的发生〔2〕。本文就老年MS诊治的研究进展进行分析。

1 MS概念

MS是一种以多种心血管和代谢危险因素并存为特征的综合征，以胰岛素抵抗(IR)为共同病理生理基础，包括:中心型肥胖、收缩压和(或)舒张压升高、糖脂代谢异常、促凝血状态、血管异常、高胰岛素血症、高尿酸血症和炎性标志物水平增高等。但MS是否为一种独立的疾病尚有争议。Kahn〔3〕通过汇总近期MS的相关研究，论述了目前将MS作为综合征的不足之处。

2 老年MS的诊断标准、差异及临床意义

目前MS诊断标准尚未统一，有世界卫生组织(WHO)标准(1999)〔4〕、IR 综合征欧洲研究组(EGIR)IR 综合征(1999)〔5〕、美国胆固醇教育成人治疗方案(NCEP-ATP-Ⅲ:ATP-Ⅲ)标准(2003)〔6〕、美国内分泌协会(ACE)IR 综合征(2003)〔5〕、中国糖尿病分会(CDS)标准(2004)〔7〕、国际糖尿病联盟(IDF)标准(2004)〔8〕、美国心脏病学会(AHA)(2005)〔9〕、国际糖尿病联盟儿童和青少年MS诊断标准(2007)〔10〕等。

在我国人群中使用IDF和CDS诊断标准一致性较好〔11〕。IDF(2004)诊断标准以中心型肥胖作为必需条件，以糖尿病(DM)前期、高血压前期指标为界点降低血糖和血压的评估值，增加了MS的检出率〔12，13〕。各诊断标准在用于人群或个体动态资料的评估时，均会受到评估指标动态变化的影响，其中体重和腰围指标的变化最为明显，而评估老年人IR的腰围指标特异性最好〔14〕。所以联合腰围、体重指数(BMI)和高胰岛素血症指标共同评价，有益于及早发现老年人MS危险人群〔15〕。

3 老年MS的治疗

预防老年MS以生活方式干预为基础，控制体质量、调整情绪为重要措施。其次是药物治疗，包括降糖、调脂、降压、减肥、抗凝状态等，综合治疗是防治MS的基本原则。

3.1 初级干预

3.1.1 生活方式干预为MS治疗的基础，合理饮食和运动治疗可减轻IR，有效防止MS的发展。我国老年心血管疾病病人膳食结构以谷类为主，副食有蔬菜、水果、豆制品和动物性食品，杂粮比例较少，蔬菜、水果比例偏低〔16〕。保持健康的生活方式和饮食习惯、早期防治IR及其他MS危险因素，可有效降低老年人心脑血管疾病发病率和死亡率，保障老年人健康、提高生活质量〔17〕。研究发现社区干预模式能有效提高MS人群的健康知识、态度、行为水平，使MS知识知晓率、控制率明显改观，“治未病”思想的基础健康教育和行为等综合干预能明显改善MS患者肿瘤坏死因子(TNF-α)、瘦素、脂联素水平，减少心脑血管意外〔18〕。

3.1.2 体质量控制体质量下降5%～10%，可使原有心脑血管事件发生的危险性下降30%。

3.1.3 情绪调整避免情绪激动，保持放松、平和的心态。

3.2 二级干预 MS的治疗基础是生活方式干预，但由于老年人自我教育能力有限，改变固有生活方式往往十分困难，生活方式干预效果有限，所以药物治疗MS意义显得尤为重大。对于老年MS患者，采用多种药物进行多因素强化干预治疗能够明显改善患者的各项代谢指标〔19〕。

3.2.1 改善IR和降糖 IR是2型DM(T2DM)发生和发展的主驱动因素，又是MS的重要发病机制。老年MS患者降糖治疗时应将血糖(包括空腹及餐后血糖)控制在最佳范围，空腹血糖＜6.5 mmol/L，餐后2 h血糖＜7.8 mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5%。老年DM患者血糖波动性大则死亡率高，保持糖代谢正常对老年人意义重大〔20〕。

3.2.2 调脂 MS的调脂靶点为低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)，采用极强化降低LDL-C至低值，对人体不大可能会造成潜在危害〔21〕。LDL-C＜2.6 mmol/L时，调脂药物首选他汀类，其次选胆酸螯合树脂类或贝特类。次要目标是高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及甘油三酯(TG)达标，以贝特类为主。TG＞5.6 mmol/L时，应首先选用纤维酸衍生物降低TG水平，再选用烟酸或纤维酸类使HDL-C达标。达标标准为胆固醇(TC)＜4.2 mmol/L，LDL-C ＜2.6 mmol/L，TG ＜1.7 mmol/L，HDL-C ＞1.2 mmol/L(女性＞1.4 mmol/L)。

3.2.3 降压老年人收缩压一般降至＜150 mmHg，如能耐受还应降至更低。一般MS患者要求血压＜130/85 mmHg，如合并DM则要求血压＜120/75 mmHg。最常用药物有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂及血管扩张剂等。虽然利尿剂及β受体阻滞剂可以控制血压，但影响人体血脂代谢，在使用时要注意监测。

3.2.4 减肥控制体质量药物可控制DM病人的血糖和血脂。抑制肥胖病药物西布曲明可升高血压，使心率加快，对心血管疾病有潜在危险。利莫那班是内源性大麻素受体抑制剂，可通过与外周组织脂肪细胞大麻素受体(CB1)结合，增加脂联素含量，有效降低体质量，改善IR，调脂，减少MS的发生和发展。

3.2.5 控制高凝状态阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成对抗血小板聚集。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。氯吡格雷主要用于支架置入术后及阿司匹林有禁忌证的患者。噻氯匹定及贝特类药物抗血小板聚集抑制凝血酶原合成降低凝血酶原活性。抗糖化蛋白(GP)Ⅱb-Ⅲa复合物阻断纤维蛋白原受体，是新一代抗血小板药物。二甲双胍能降低纤溶酶原激活抑制物1(PAI-1)的水平及活性;噻唑烷二酮类药物可抑制PAI-1产生;贝特类、他汀类药物可降低PAI-1水平。以上药物都可以改善MS患者的血液高凝状态。

3.2.6 其他 MS是一组风险因子的集合，治疗MS需使用多种药物，采用多种方案综合治疗。如在以上治疗基础上还需控制炎性反应、保护血管内皮细胞等。

在治疗MS的多因素控制药品中，有多种药品具有双重作用，将会为治疗MS带来更多更好的选择。如阿司匹林不但可抑制血小板聚集，还可抑制炎性反应。小剂量阿司匹林可降低MS患者心血管疾病的风险，大剂量可改善IR，降低血糖，但引起消化道出血的副作用明显增加。二甲双胍治疗原发性高血压不仅控制患者的血压水平，还可改善其代谢紊乱，并预防不良事件的发生〔22〕。脂联素可促进脂肪酸氧化和游离脂肪酸的清除，还有研究指出脂联素对血管内皮细胞有保护作用〔23〕。

3.3 中医药治疗中医并无“MS”病名，其论述可散见于“脾瘅”、“痰浊”、“血瘀”，MS患者属“膏人”、“肉人”范畴。老年人病理特点为本虚标实，变化依气滞、血瘀、痰浊次序由轻到重发展，标实证由滞到瘀，继而蕴久化浊;本虚方面，表现为阴虚、气虚、气阴两虚、阳虚，本虚证由阴虚、气虚逐渐耗伤阳气向阳虚发展。故老年MS病因病机考虑为本虚标实，虚实夹杂。病因包括:先天禀赋，饮食不节，情志不遂，劳逸失调;其病机主要有以下几个方面:脾胃亏虚，肝气郁结，痰浊瘀血互结，导致脏腑功能失调，体内代谢失衡而发病。病位是脾胃肝肾，和脾胃关系最为密切。MS的发生、发展、变化错综复杂，由于老年人抗病能力和修复能力低下，往往同时合并多种其他病变。治疗的重点在于纠正代谢紊乱，改善和延缓并发症的发生及发展。中医学整体调整的理念和中药中的多种成分的多重作用，可通过不同途径和环节改善胰岛素敏感性等多种合并症状。

3.3.1 单药研究当前对从单味药或天然成分到复方的研究，多由具有益气健脾、滋阴清热、化痰除湿和活血化瘀功效的方药组成。现代药理学研究发现，许多单味中药具有降压、降糖、降脂中两种或两种以上作用，可用于纠正MS的多种代谢紊乱，为临床治疗提供了可行性依据。这些药物针对上述证候特点，具有补益脾肾(黄芪、白术、茯苓、人参、淫羊藿、枸杞子、何首乌、冬虫夏草)、滋阴清热(生地黄、葛根、五味子、玉竹、枸杞子、何首乌、地骨皮、苦参、菊花、桑叶、黄连、茵陈等)、化痰祛湿(泽泻、茵陈、玉米须、虎杖、刺五加、苦参)、活血化瘀(红花、三七、丹参、山楂、蒲黄、银杏)等作用。郎江明等发现水飞蓟宾可以增加MS患者的葡萄糖代谢率，改善IR，该作用与罗格列酮相当〔24〕。

3.3.2 复方研究姚政等发现健脾清化方能改善MS患者血管内皮功能，其作用途径可能是降低血浆内皮素-1(ET-1)浓度、升高血清一氧化氮(NO)浓度和减轻IR〔25〕。熊莉华等用疏肝健脾法为主的中药(主要由柴胡、白术、白芍、当归、茯苓、生地黄、黄芪、泽泻、薏苡仁、牡丹皮、山药、甘草等组成)治疗，发现疏肝健脾法为主中药治疗MS具有较好疗效，不仅有调节血压、血脂和减肥作用，还能在一定程度上改善IR，提高胰岛素敏感性〔26〕。华伟等治疗MS 30例通过温胆汤加减方舍用罗格列酮、非诺贝特发现治疗MS疗效明显〔27〕。邓杰等研究治疗后总体血糖水平控制达标的患者，加用养阴和络中药治疗能使自由脂肪酸(FFA)下降〔28〕。何泮等发现用清化消瘀方通过干预MS患者过氧化物酶增殖物激活受体(PPARγ)、瘦素(Leptin)、肿瘤坏死因子(TNF-α)的表达以改善IR〔29〕。周晖等用化瘀降浊法可有效纠正MS患者的糖脂代谢紊乱〔30〕。王兵等用疏肝活血化痰方治疗痰瘀互结型MS具有良好的疗效〔31〕。刘荣东等研究加味半夏白术天麻汤不仅可降低血压、降糖、减肥、调节脂代谢、对IR具有改善作用，还能改善痰湿壅盛型MS的临床症状〔32〕。任昶等用化瘀降浊汤(桑白皮、夏枯草、泽泻、鬼箭羽、丹参、茵陈、大黄等)联合二甲双胍治疗MS 30例，明显改善MS各项生化指标〔33〕。蒋一鸣等发现中西医结合治疗能有效控制MS患者的各项指标和临床症状，较单纯西医治疗有更大的优越性〔34〕。

4 前景与展望

随着生活的变化，人群中MS的患病率呈增长趋势，患病率约10% ～30%，估计全球有(3～4)亿人患MS。现在治疗MS的模式已经从单一对症治疗，到多因素综合治疗，从心理教育到生活方式教育，从个人到社区的干预，同时对于生活干预效果不显著和处于心脑血管疾病高危状态的老年MS患者，应进行药品个体治疗。如今药理基础研发发现药品的双重作用，将有可能开创MS治疗的新纪元。并且在治疗MS方面，多种研究表明中西医结合治疗具有更大的优越性。总之，对于MS老年患者的治疗，是以预防为主，多重干预降低心脑血管事件，以改善生存质量和减轻个人及整个社会的负担。治疗老年MS中如何运用中医“治未病”的思想取得更好的防治效果，或进一步采用中西医结合治疗模式，而不仅是同时应用西药和中药治疗，或考虑中医药如何在MS预防、治疗、预后的各个阶段运用，或开发双重作用药物，这些都将是未来研究的方向。

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