老年无骨折脱位型颈脊髓损伤23例手术治疗

肖文德 陈建庭 高 辉 姬广林 赖光松 (南方医科大学南方医院脊柱骨病外科，广东 广州 5055)

无骨折脱位型颈脊髓损伤是一种特殊型的颈脊髓损伤，多见于老年患者。治疗方式的选择和手术时机把握是取得良好临床效果的关键，目前国内外大多数临床医师主张早期手术治疗〔1，2〕，其术式包括前路减压手术、后路减压手术和前后路联合手术。由于老年患者多伴有退变性颈椎管狭窄、多节段或广泛的后纵韧带骨化等，同时老年人手术耐受力下降，一般适宜采用后路减压手术治疗。本文回顾性分析应用单开门椎管扩大成形术加单侧侧块螺钉内固定治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤老年患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年6月至2009年6月，我科收治65岁以上无骨折脱位型颈脊髓损伤患者23例，其中男15例，女8例，年龄65～75(平均68.5)岁。致伤因素:平地跌倒7例，骑自行车摔伤5例，车祸伤8例，其他3例。合并发育性椎管狭窄(椎管/椎管中矢径＜0.75)12例;退行性改变如颈椎间隙狭窄、颈椎变直、椎体后缘增生、钩椎关节增生、后纵韧带骨化或椎体不稳等11例。

1.2 手术方法 所有患者均采用气管插管静脉复合麻醉，取俯卧位，头颅固定架将头颈部固定于屈曲位(下颌与胸部约1.5～2横指)。后正中切口进入，显露C3～C7棘突、椎板和C2及T1部分棘突、椎板。咬除过长的颈椎棘突，C3～C7棘突根部贯穿打孔穿悬吊粗线备用。通常，开门侧选择症状重的一侧;如果两侧症状一样，开门侧选择左右均可。于椎板关节突交界处以微型磨钻性，切除C2～C3及C7～T1的黄韧带。小心剥离椎板下方黄韧带及与硬膜之间的粘连，将切断的椎板轻轻撬起并显露硬膜囊，湿纱布覆盖保护颈部脊髓。采用Magerl方法置钉，即螺钉的进入点位于侧块中点向头侧和内侧1～2 mm;进钉角度:矢状面向头侧45°，或与小关节面平行，水平面向外侧25°。选择好固定节段和进钉点后，以直径2.5 mm钻头钻开骨皮质，将可调式钻头深度预设为12 mm，以后再将深度每次增加2 mm。用带微钩的探测器触及侧块前方软组织，若钩住对侧皮质，则证实侧块对侧皮质已穿透，此时可用丝锥攻丝测量侧块厚度。冲洗门轴侧，将咬除棘突修剪成火柴棍大小植于门轴外侧，测量固定杆长度，并将其预弯以适应或重建颈椎的生理前凸。将悬吊线右侧端压在钉杆下方，安装并旋紧各螺母，最后将掀起的椎板通过丝线固定于钉杆上。冲洗伤口，开门椎板缺损处放可吸收性明胶海绵，切口内置输血器引流管，下切口旁作小切口引出皮外作负压引流用，逐层关闭伤口。术后两天拔引流管，带颈托维持3个月，并于术后2个月时开始颈肌等长收缩锻炼。

1.3 疗效评定标准 按JOA评分方法计算出患者术后恢复情况，其公式为:术后改善率=〔(术后评分-术前评分)÷(17－术前评分)〕×100%。优:JOA评分术后改善率 ＞75%;良:50% ～74%;可:25% ～49%;差:＜25%。

2 结果

23例患者随访时间11～36(平均20)个月。JOA评分术前平均8.0分，术后平均12.7分，术后改善率为51.1%。神经功能改善情况:术前Frankel分级B级6例改善至C级，C级9例改善为D级，D级8例改善为E级。影像学检查:颈椎管明显扩大，脊髓受压解除，无螺钉松动和再关门现象。见图1。

3 讨论

急性无骨折脱位型颈髓损伤老年患者过去多以保守治疗为主，经一段时间保守治疗，脊髓功能有一定程度的恢复，但是脊髓受压未得到有效减压，或者颈椎节段不稳，反复刺激引起脊髓慢性病变不利脊髓功能的恢复。手术减压与稳定能解除脊髓受压，消除脊髓慢性刺激，改善血供，有利脊髓功能恢复;加之老年患者颈椎存在不同程度的退行性变，椎管狭窄，椎体不稳等，因此目前国内外大多数临床医师主张早期手术治疗〔1，2〕。

1978年，Hirabayashi报告了单开门椎管成形术，此术式可以有效地扩大颈椎管容积，利用颈椎生理前突产生弓弦原理，使脊髓后移，这种移行可以使脊髓前后方均得到减压〔3〕。同时，颈椎管成形术最大程度恢复了椎管完整性，可以减少术后颈椎后突畸形、颈椎不稳定及术后瘢痕增生形成医源性椎管狭窄的发生率，手术操作简便，疗效相对可靠，因此，颈椎管成形术已成为治疗无骨折脱位型颈髓损伤的主要手术方法之一〔4〕。然而，单开门颈椎管成形术有一定的椎板再关门的发生率〔5〕，术中将棘突基底部用缝线缝合并悬吊于门轴侧肌肉筋膜和小关节囊上的方法并不能很好地防止椎板再关门的发生;加上单纯的开门手术会导致医源性脊柱不稳或加重原已存在的脊柱不稳和潜在不稳。

颈椎后路内固定在提供锚点的同时，摆脱了对外固定的依赖，并且功能恢复迅速，很好地维持了颈椎的生理前曲，保证了植骨融合，预防了“再关门”和后凸畸形、颈痛等并发症。相对而言，颈椎椎弓根螺钉的强度及稳定性要优于侧块螺钉，但生物力学研究表明侧块螺钉提供的强度及稳定性足以满足头颈部的生理需要〔6〕，并能够提供颈椎多个平面的稳定作用〔7〕，因此有学者〔8〕倾向于用侧块螺钉固定，因为侧块螺钉相对而言安全性较高而操作较简单。目前临床所用的大多是双侧颈椎侧块钢板内固定，而单侧颈椎侧块钢板内固定具有减少手术操作、缩短手术时间、节约手术费用等优点。杨金江〔9〕等证明单侧颈椎侧块钢板内固定能够满足单开门术后颈椎在生理负荷范围内的稳定性要求。

综上，无骨折脱位型颈脊髓损伤选择单开门椎管成形术，不仅可以直接去除脊髓后方的压迫，还可以通过脊髓向后漂移达到间接减压;加上单侧侧块螺钉的应用可恢复颈椎生理前凸，维持脊柱稳定性，防止“再关门”，与双侧相比单侧侧块固定具有减少手术操作、缩短手术时间、节约手术费用等优点。术后管理简单，有利于减少术后颈部僵硬、疼痛现象，但其远期效果和对颈椎运动功能的远期影响有待进一步观察。

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2 李英普，杨小玉，朱庆三，等.颈椎过伸性损伤手术治疗及疗效分析〔J〕.中国老年学杂志，2006;26(7):884-5.

3 Hatta Y，Shiraishi T，Hase H，et al.Is posterior spinal cord shifting by extensive posterior decompression clinically significant for multisegmental cervical spondylotic myelopathy〔J〕?Spine，2005;30(21):2414-9.

4 Uribe J，Green BA，Vanni S，et al.Acute tramatic central cord syndromeexperience using surgical decompression with open-door expansile cervical laminoplast〔J〕.Surg Neurol，2005;63(6):505-10.

5 Satomi K，Ogawa J，Ishii Y，et al.Short-term complications and long-term results of expansive open-door laminoplasty for cervical stenotic myelopathy〔J〕.Spine，2001;1(1):26-30.

6 Houten JK，Cooper PR.Laminectomy and posterior cervical plating for multilevel cervical spondylotic myelopathy and ossification of the posterior longitudinal ligament:effects on cevical alignment，spinal cord compression，and nerological outcome〔J〕.Neurosurgery，2003;52(5):1081-7.

7 Mihara H，Cheng BC，David SM，et al.Biomechanical comparison of posterior cervical fixation〔J〕.Spine，2001;26(15):1662-7.

8 邓幼文，吕国华，王 冰，等.无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术策略〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2006;16(6):413-6.

9 杨金江，王炳强，王志义，等.下颈椎单侧侧块钢板内固定的稳定性研究〔J〕.颈腰痛杂志，2006;27(3):166-9.