抗高血压药物临床合理应用研究

2011-02-12严明志朱光辉

中国医药指南 2011年26期

严明志朱光辉

（遂宁市中医院药剂科，四川遂宁 629000）

随着医药科学技术的发展，新药品种层出不穷，药物在疾病治疗中的作用越来越重要。药物能治病，也能致病，随着药物更新换代速度的加快，不合理用药现象时有发生，由此引发的不良反应及药源性疾病也在不断增多，如何合理用药，是一个非常重要的问题。高血压是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，发病率高，平均发病率为11.88%左右。科学合理运用抗高血压药物对于有效治疗高血压的至关重要。

1 抗高血压药物应用要注意的问题

1.1 高血压患者不只是血压升高，往往伴有多种心理生理、病理和内分泌变化，故应给药个体化。临床上应根据患者高血压程度和分期；心血管系统的状况，有无并发症的存在以及用药后的反应选择用药。急症患者需静脉给药，可用二氮嗪、硝普钠、利血平；伴肾功不良时，宜选用甲基多巴或呋塞米；伴有心绞痛时宜用普萘洛尔，而不用双肼屈嗪；在伴有心力衰竭或支气管哮喘时不宜用普萘洛尔；伴有消化性溃疡时不宜用利血平，而宜用可乐定[1]。

1.2 应用时须注意给药个体化，如有糖尿病或痛风家族史者忌用噻嗪类利尿剂，而ACEI非常适用。老年人或低肾素的人对钙拮抗剂好，又如普萘洛尔宜从小量开始，逐渐递增剂量，直至产生满意效果为止。大多数高血压患者需终生用药，应尽量选用不良反应小的药物。可选用简便易服的最佳用药方案，短期内不要改动。开始用药时使用药物最低剂量，逐渐调整至最适用量。冠状动脉粥样硬化性心脏病患者应选用既能降血压，又可治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物，如β受体阻滞剂、钙拮抗剂等。

1.3 为增强疗效并减轻或抵消不良反应，临床常采用联合用药的方法，尽量采用简便易服的最佳用药方案，短期内不要改动，开始用药物最低剂量，逐渐调整至最适用量。任何一种抗高血压药均不宜长期单独应用，应采取联合用药或交替用药法，以避免产生不良反应及耐受性。有效联合用药包括：①利尿剂加β受体阻滞剂。②利尿剂加ACEI或者AⅡ拮抗剂。③β受体阻滞剂加钙拮抗剂（双氢吡啶类）。④钙拮抗剂（双氢吡啶类）加ACEI。⑤α受体阻滞剂加β受体阻滞剂。

1.4 避免抗高血压药物的严重不良反应，某些抗高血压药物能引起脂质和糖代谢紊乱，造成严重不良反应。如噻嗪类利尿剂能引起血脂和血糖升高，致胰岛素敏感性降低，使血清钾下降；β受体阻滞剂也有增高血脂的倾向[2]；久用硝苯啶能阻滞动脉壁钙沉着，因此，应密切注意降压药物治疗中所产生的各种不良反应，及时加以纠正或调整用药。而有些降压药物能降低血脂，如哌唑嗪、巯甲丙脯酸。药物降压能降低脑卒中、左心力衰竭、肾功能衰竭的发生率和病死率，但对冠状动脉粥样硬化性心脏病疗效不佳，现认为高血压有血脂异常，血尿酸升高，糖代谢异常和胰岛素敏感性降低。

1.5 对老年人单纯收缩期高血压应从小剂量开始，谨慎使用降压药物。一般使收缩压控制在18.7kPa（140mmHg）或以下为宜。老年人压力感受器不敏感，应避免使用胍乙啶、β受体阻滞剂、柳胺苄心定等药物，以免产生体位性低血压。宜选用利尿剂、钙拮抗剂。其他高血压患者应恢复血压至正常或理想水平。

1.6 注意停药反应，经过治疗，血压得到满意控制后，可逐渐减少药物用量，甚至考虑停用某些药物。但必须注意到突然停药可能出现停药综合征，出现血压突然升高等交感活性增高的表现。此外，注意服药时间，晚间临睡前不要服用降压药物。

2 高血压病合理用药

2.1 原发性高血压

2.1.1 缓进型高血压

可采用阶梯治疗方案。阶梯治疗方案以作用于周围血管又能逆转左室肥厚的钙拮抗剂、α1受体阻滞剂、转化酶抑制剂（ACEI）作为首选药物。

2.1.2 急进型高血压

治疗措施与用药和缓进型第三期相仿，如血压持续不降，出现肾功能衰竭，可选用甲基多巴、肼屈嗪、可乐宁等，不宜使血压下降过快。对于有靶器官损害的急进型高血压，需在症状出现后1h内降压，对于无靶器官损害的急进型高血压，允许在24h内使血压降低。如情况不明，应按有靶器官损害的情况处理。在迅速降压的同时，应防止血压降得过低。一般根据治疗前血压水平，使收缩压下降6.67～10.7kPa（50～80mmHg），舒张压下降6.67kPa（50mmHg）为宜，并不要求把血压降至正常水平。

2.1.3 高血压急症

首先应迅速降低血压，同时对靶器官的损害加以处理。对血压急剧增高者应迅速静脉注射药物降压。可以用以下药物：①硝普钠：直接扩张动、静脉，降低心室前、后负荷。开始以每分钟10～25µg静脉滴注，然后根据血压反应，可每隔5～15min增加剂量，降压效果明显。用药过程中应做血压监护。停药后3～5min作用消失。该溶液应新鲜配制，避光放置。在体内代谢为氰化物排出，大剂量长期应用可发生氰化物中毒。②硝酸甘油：开始静脉滴注5～10µg/min，逐渐增加，停药后数分钟内作用消失。该药作用迅速，除扩张冠状动脉外、还降低心室前、后负荷，降低血压。不良反应有心动过速、面红、头痛、恶心等[3]。③硝苯地平：较轻的高血压急症可含服硝苯地平片剂或胶囊10～20mg，10min后可见血压下降。

2.2 继发性高压

主要是由某些原发病变引起的，因此，应主要是针对其原发病进行治疗。能手术治疗的原发病，应进行手术治疗；原发病不能手术或术后血压仍高者，除采用针对性地治疗外，对高血压可按治疗高血压的方法对症治疗。继发性高血压最常见的是肾实质性高血压。肾实质性高血压的治疗主要包括以下几方面.

2.2.1 控制水盐摄入：适当控制钠的摄入，每日食盐5～6g为宜。

2.2.2 合理选择利尿剂：当肌酐清除率在10mL/min以上时，利尿剂可选用噻嗪类，当肌酐清除率低于30mL/min，应用襻利尿剂（如速尿），其剂量决定于高血压及肾功能损害的程度，常用剂量为40～80mg，每日2次，根据需要逐步调整氮质血症者禁用保钾性利尿剂。由于利尿剂对代谢的不利影响，因此目前已很少单独作为一线药物应用。较为理想的降压利尿剂是吲哒帕胺，该药物不属于噻嗪类利尿剂，兼有钙拮抗作用与利尿作用，对代谢影响小。

2.2.3 降压药的合理应用：如利尿后仍不能降压应使用降压药物。①钙拮抗剂：此类药对容量及钠负荷的病例更为有效，能降低外周阻力，不影响心排血量，有利尿作用，对肾实质性高血压是有益的。常用药物：硝苯地平10mg，每日3次，尼群地平10mg，每日3次。②β受体阻滞剂：慢性肾脏病患者对此药耐受量好，对肾素增高型高血压更为适宜，对伴有心绞痛或脑血管病变者疗效显著。但应注意其不良反应。常用药物有：普萘洛尔、醋丁洛尔等。③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：此药能扩张出球小动脉，可保护肾小球的功能，因此普遍用于本病的早期治疗，常用卡托普利，12.5～25mg，每日3次，依那普利5～10mg，每日2次。其他：还可应用哌唑嗪、肼屈嗪及长压定等。其中长压定（米诺地尔）对顽固性肾实质性高血压效果良好。

2.3 高血压合并其他疾病的合理用药

①高血压合并心绞痛：常用钙拮抗剂或β受体阻滞剂，两药均有降压并缓解心绞痛的作用，可联用。但长期应用心得安会增高甘油三酯及降低高密度脂蛋白，不利于动脉硬化，哌唑嗪能降低血脂，对冠状动脉粥样硬化性心脏病有利。另外最好选用有心脏选择性、并具有内源性拟交感作用类（ISA）的β受体阻滞剂，如醋丁洛尔、吲哚洛尔等。②高血压伴心力衰竭者：不宜用利血平，因能抑制心肌并能引起心律失常。心得安能使心力衰竭加重，故忌用。降低前负荷的药物均可选用。③高血压合并肾功能不良者：宜选用不降低肾血流量的药物，如甲基多巴、哌唑嗪、钙拮抗剂、转化酶抑制剂等，也可选用强利尿剂。如速尿。④有脑卒中的高血压患者：忌用中枢性降压药物。⑤急进型、恶性高血压危相：可采用三药联合治疗方案。

3 高血压联合用药

3.1 增进疗效减少不良反应

以下联合用药作用相加：①利尿剂与β受体阻滞剂或血管扩张药联合应用，β受体阻滞剂能对抗其他两药的增快心率、升高肾上腺素的不良反应。②利尿剂联合ACEI、或AⅡ受体拮抗剂。③噻嗪类能对抗扩血管药的水钠潴留作用而增强其疗效。噻嗪类与可乐宁、利血平及肼苯哒嗪：噻嗪类可对抗可乐宁、利血平及肼苯哒嗪等扩血管药物的水钠潴留作用而增加其疗效。④β受体阻滞剂可联合α1受体阻滞剂或钙拮抗剂。如心得安与哌唑嗪、甲基多巴等合用时也能增强其作用。⑤ACE抑制剂可联合钙拮抗剂。