农村居家腹膜透析患者生活质量影响因素与护理对策

郑淑萍 张亚慧

（邵阳市中心医院肾内科，湖南 邵阳 422000）

随着人民生活水平的不断提高，农村合作医疗保险制度的逐步健全，农村终末期肾病患者透析人群不断壮大，选择腹透的患者日趋增多。邵阳市腹膜透析治疗中心目前管理的300余例腹透患者中农村患者占54%，因农村患者居住地常交通不便，家庭经济条件相对较差、医疗报销比例低（40%左右，而城镇职工医保特殊门诊报销比例在90%左右），患者文化程度低，接受能力较差，卫生状况差，疾病基础状况差，并发症多，生活质量差于城镇患者,其中腹膜炎、营养不良、贫血、心力衰竭等并发症及抑郁成为影响农村腹透患者生活质量的主要因素。为进一步提高农村腹透患者的生活质量，笔者对其影响因素与护理对策进行回顾性分析，针对影响因素制定相应的护理措施。

1 临床资料

选取2002年6月至2010年12月在邵阳市中心医院接受腹透治疗现存的127例农村患者，所有患者均为终末期肾病，居家维持性腹透，生活自理，腹透治疗时间3个月～8年不等。其中原发病慢性肾小球肾炎75例、慢性梗阻性肾病20例、糖尿病肾病15例、高血压12例、狼疮性肾炎5例，男性52例、女性75例，年龄18～78岁，平均年龄（52.62±16.5）岁，文化程度：小学78例，初中及高中45例，中专及以上4例。127例患者中曾患腹膜炎45例（35.4%），用主观综合性评估法（SGA）筛选出营养不良83例（65.4%），轻度贫血32例（25.2%）、中度贫血57例（44.9%）、重度贫血11例（8.7%），心功能衰竭29例（22.8%），用Hamiton抑郁等级量表，采用统一的指导用语，由患者自行填写或指导提问方式进行问卷调查，筛选出轻中度抑郁患者62例（48.8%），重度抑郁3例（2.4%）。

2 原因分析及护理对策

2.1 腹膜炎的原因分析及护理对策

2.1.1 原因分析

腹膜炎的发生与多种因素有关，主要与患者的抵抗力低下、无菌操作不严格、腹透管与连接短管拆接时被细菌污染或肠道寄生菌穿过肠壁进入腹腔造成感染等有关[1]，而外源性感染即接触污染是发生腹透相关腹膜炎的最主要原因[2]。本组患者中有45例（35.4%）曾发生腹膜炎，其中41例因透析时间延长无菌观念逐渐淡薄，存在侥幸心理，如洗手不规范、换液操作时未戴口罩、出口处护理不当导致出口感染、家庭及个人卫生状况差、为节约费用复用碘伏帽、使用包装破损的腹透液等；1例腹透管近钛接头连接处破损未及时返院处理；1列感染前有长期便秘史；2例感染前有饮食不当腹泻史。

2.1.2 护理对策

①加强患者的教育与培训，重视透前教育、植管住院阶段的教育与培训，对患者及家属均进行教育。透前利用宣传栏、健康教育处方、口头教育等形式进行，置管住院阶段利用培训书本《腹透居家指导》、多媒体播放操作录像、专题讲座、腹透护士一对一教育的形式将腹透7d培训内容逐步传授给患者及家属，内容包括居家腹透环境与用物准备、标准的六步洗手法、无菌操作原则、换液操作步骤、出口处护理、人工肛袋的使用（洗澡的护理）、出口处感染、腹膜炎的临床表现、遇到问题时的处理等，必须教会所有患者什么是污染，以及对污染作出恰当的反应（如果腹透管的末端污染，要到中心来更换导管）。制定评估考核标准，出院前对患者进行理论与操作考核，85分以上为合格，85分以下进行针对性培训。②由专职腹透护士对患者进行强化教育，通过门诊随访、电话随访等对患者进行评估考核，对腹膜炎的预防知识进行强化，以引起患者的高度重视，对随访中依从性不好的患者进行针对性教育。③加强患者的管理：为患者建立健康档案，实施门诊随访、电话随访等；建立腹透相关感染登记，收集有关资料，分析患者感染原因，感染高发季节适时予以提醒；每周对在院腹透患者进行腹透知识讲座；每年召开腹透肾友会进行专题教育，督促患者按时复诊，遵从医嘱，预防感染。④指导患者注意饮食卫生，保持适当运动，增加膳食纤维的摄入，预防腹泻和便秘，出现腹泻与便秘时及时咨询医师处理。⑤加强营养，适当运动，增强身体抵抗力。

2.2 营养不良的原因分析与护理对策

2.2.1 原因分析

①蛋白质、能量摄入不足：精神、心理因素的影响患者出现焦虑、抑郁，甚至长期失眠，从而导致厌食；聚集于体内的代谢产物可通过外周和中枢神经引起食欲不振；其他药物如铁剂的胃肠道反应等。②蛋白质和氨基酸丢失：腹透患者平均每日丢失蛋白质（8.8±0.5）g[3]；潜在失血；蛋白尿等。③蛋白质合成减少，分解代谢增加[3]。④患者及家属因经济原因减少透析剂量，不了解充分透析的重要性、不重视饮食。

2.2.2 护理对策

①指导患者合理饮食，保证每日蛋白质等营养物质的摄入，蛋白质摄入按体质量0.8～1.0g/（kg·d），以优质蛋白为主，如：鸡蛋白、牛奶、瘦肉、鱼等；指导患者增进食欲的方法：适当运动、烹饪时适当放入调味品如辣椒、姜、大蒜、葱、胡椒粉等。②指导患者尽可能维持充分透析，不擅自减少透析剂量。③加强患者管理与教育，利用门诊随访、电话随访时给予饮食评估与指导，腹透治疗中心摆放食物模型、张贴饮食宣传栏，发放健康教育饮食指导处方。④每年组织召开肾友会对患者及家属进行集中教育，普及饮食健康知识，每周对在院的腹透患者进行多媒体健康教育，单独教育等，使患者及家属了解营养不良的危害，提高患者及家属的重视程度。

2.3 贫血的原因分析与护理对策

2.3.1 原因分析

腹透患者的贫血是由多种因素造成的：①肾脏促红细胞生成素（EPO）分泌减少，使红细胞生成减少；②血液中潴留的代谢产物如肌酐、尿素氮等可通过某些机制使红细胞生存时间缩短；③患者透析不充分食欲减低、恶心、呕吐等造成营养不良致使铁及叶酸等造血原料缺乏；④患者遵医性不良，不了解纠正贫血的重要性，未按医嘱注射EPO、服用铁剂、叶酸等。

2.3.2 护理对策

加强患者有关防治贫血的知识宣教，让患者了解贫血对其生存质量的影响，督促患者遵从医嘱，按时注射EPO，正确服药，定期复诊、复查。

2.4 心力衰竭的原因分析与护理对策

2.4.1 原因分析

①水、钠潴留引起容量负荷（前负荷）过重；②高血压引起的压力负荷（后负荷）过重；③尿毒症心肌病引起心肌收缩力降低等。心力衰竭的诱发因素最常见的是感染，特别是呼吸道感染，水、钠输入过多，贫血等[3]。

2.4.2 护理对策

①应该强调透析脱水的重要性，指导患者在控制水盐摄入的基础上根据水肿情况调整透析液浓度、透析剂量或采取IPD等方法清除体内多余的液体；②指导患者加强营养，适当运动，劳逸结合，预防感冒；③严格限制水钠的摄入，注意保持液体平衡，每日食盐摄入应＜3g，入液量的计算等于前1天尿量+超滤量+500mL；④指导患者控制水盐的技巧，如使用带刻度的水杯，喝凉水，小口喝，少咽下多漱口，咀嚼口香糖，含冰块等，避免吃腊制品、腌菜及一些熟食、酱味料等。⑤加强健康宣教，指导患者正确用药，控制好血压，积极防治贫血。

2.5 焦虑的原因分析与护理对策

2.5.1 原因分析

腹透在延长患者生存时间的同时也改变了患者的生活方式，患者在适应新的生活方式的过程中承受了巨大的心理压力，如昂贵的医疗费用，透析过程中出现的诸多身体反应和躯体症状造成的精神压力等，导致他们出现了诸多心理或精神问题，其中抑郁最常见[4]。姚璐等[5]，用Hamiton抑郁量表对88例CAPD患者进行评估，发现腹透患者普遍存在抑郁，该组患者抑郁发生率为34.1%，且抑郁水平与生活质量有关。本组患者抑郁发生率明显高于上述报道数据，轻中度抑郁62例（48.8%），重度抑郁3例（2.4%），与患者处于农村家庭条件有限、需长期治疗、医疗费用昂贵及疾病所带来的身体反应和躯体上的不适、家庭社会支持不够等有关。

2.5.2 护理对策

①鼓励患者保持乐观心态，加强护患沟通，充分理解患者感受，给予举例疏导，增强患者战胜疾病的信心。②鼓励患者主动学习透析治疗有关知识，遵从医嘱，减少并发症的发生，学习越多，对如何生活好、让治疗效果更好考虑越多，康复越好。③加强健康宣教，鼓励患者保持适当的运动，从事力所能及的活动，如散步、从事家务活动、看护小孩、种菜等，鼓励患者尽可能回归社会，继续去实现自己的梦想；对家属同时进行心理疏导，指导家属如何积极应对家庭压力、关心支持患者的同时，创造自己的价值。④与患者及家属一起制定康复目标，鼓励患者自我管理，让家属能安心工作以保障家庭经济来源。⑤加强患者的随访管理，建立良好的护患关系，注意沟通技巧，提高沟通效果，在门诊复诊时可请内行患者说教，及时疏导患者抑郁心理。

3 小 结

综上所述，通过加强对农村腹透患者的管理与教育，落实透前透后各阶段的健康教育，为患者建立健康档案，设立专职腹透护士，通过腹透知识讲座、门诊随访、电话随访、肾友会等与患者保持密切联系，给患者及家属及时提供心理支持、强化教育透析有关知识，有利于提高患者的依从性，如督促患者遵从医嘱用药、有效控制血压、积极纠正贫血、遵守安全换液操作原则、注意个人卫生、水盐控制、加强饮食营养、按时复诊等，以减少患者腹膜炎、营养不良、心力衰竭等并发症的发生，减少不必要的经济支出；鼓励患者回归社会，做力所能及的事，增强患者自我价值感，以减轻患者抑郁心理，提高患者生活质量。在做好农村腹透患者教育与管理的同时也期待政府能对农村患者医疗保险加大投资，提高报销比例，减轻患者经济压力。

[1] 高雅琨.腹膜透析患者洗手依从性与腹膜炎相关分析[J].护理实践与研究,2010,7(9)：18-19.

[2] 张俊霞.腹膜透析患者生活质量的影响因素及护理对策[J].护理实践与研究,2010,7(2)：56-57.

[3] 余学清.腹膜透析治疗学[M].北京：科学技术文献出版社,2008：174-190.

[4] Wuerth D,Finkelstein SH,Ciarcia J,et al.Identification and treatment of depression in a cohort of patients maintained on chronic peritoneal dialysis[J].Am J Kidney Dis,2001,37(5)：1011-1017.

[5] 姚璐,周宇彤,汪涛.腹膜透析患者的抑郁水平与生活质量的相关性分析[J].中华护理杂志,2005,40(6)：473-474.