腹腔镜下小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术35例临床分析

卢彦川 陶世明 陈务民

（佛山市中医院普外科，广东 佛山 528000）

小儿腹股沟疝是一种常见病，主要因腹膜鞘状突未闭合引起，几乎均为斜疝。传统的手术方法为经腹股沟管的疝囊高位结扎术。随着腹腔镜外科手术技术的广泛开展和提高，目前很多医院都采用腹腔镜下疝囊高位结扎术治疗该疾病，获得满意疗效。现总结佛山市中医院2006年1月至2010年12月35例小儿腹股沟斜疝腹腔镜下手术治疗的临床资料，以探讨应用腹壁缝合针在腹腔镜下治疗小儿腹股沟斜疝的手术方法、经验及优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组腹股沟斜疝患儿35例，其中男性31例，女性4例；年龄13个月～8岁，平均年龄5.6 岁；均为单侧斜疝（其中对侧隐性内环口未闭5例）。局部检查均见腹股沟或阴囊肿物，质软，边界欠清，不能扪及上极，挤压肿物可还纳腹腔或平卧时肿物可自行还纳腹腔，透光试验阴性小儿腹股沟疝的发生率为0.8%～4.4%，文献中未成熟儿的发病率为4.8%。性别发生率，男性占大多数，男女比例为15∶1，发病部位以右侧多见占60%，左侧为 25%，双侧的占15%，女孩双侧疝较多，占17.5%～24%，未成熟儿双侧疝发生率占19%～47.7%。

1.2 病例选择标准

①无严重心肺疾病、评估能够耐受CO2气腹的患者；②无确切疝内容物坏死的依据；③无下腹部手术史；④年龄＜14岁。典型症状为腹股沟区可回纳性肿物，在2岁以内。当小儿哭闹、站立或用劲时，肿物出现或增大，肿物质软，有弹性，边界不清，平卧时肿物逐渐缩小至完全消失。用手指向上轻压肿物，可使肿物还纳入腹腔。肿物还纳过程中有时可听到“咕噜”声。复位后将指端压置于外环、可触及外环口增大、松弛。

有些小儿有腹股沟肿块史，但检查时未见肿块，应仔细检查局部，对比检查两侧腹股沟部，患侧较对侧饱满，患侧阴囊也可能较对侧增大。另外，还应注意是否有对侧斜疝、隐睾、精索鞘膜积液、睾丸精索鞘膜积液等其他疾病同时存在。

根据腹股沟部或阴囊部间歇出现能还纳入腹腔的肿物，即可作出腹股沟疝的诊断。应与鞘膜积液、睾丸下降不全、睾丸肿物相鉴别：鞘膜积液：鞘膜积液的肿物位于阴囊内，椭圆形或圆柱状、边界清楚、透光试验阳性。交通性鞘膜积液经手法挤压后，块物缓慢缩小。个别病例疝与鞘膜积液同时存在，近端为疝囊，远端是睾丸或精索鞘膜积液。疝经手法复位后块物可消失，但鞘膜积液不能消失。睾丸下降不全：该处可出现肿块，为实质性、较硬、边界清楚，轻压时会出现下腹部胀痛。一般患侧阴囊发育不良，且触不到睾丸。睾丸肿物：阴囊内肿物与腹股沟疝相似，肿物为实质性、有沉重感、不能还纳入腹腔。

1.3 手术器械

直径5mm腹腔镜，直径3mm、5mm穿刺套管，直径3mm无损伤抓钳1 把，腹壁缝合直针1套（带线针及取线针钩各1根）。

1.4 手术方法

35例患者均选择静吸复合全麻。取头低足高位。经脐下皱褶处作切口5mm，置入气腹针，建立人工气腹，气腹压力约6mmHg；置入直径5mm Trocar及腹腔镜；对双侧下腹壁进行探查，明确腹股沟斜疝诊断，是单侧还是双侧；必要时牵动患侧睾丸使同侧精索也牵动，从而判从疝内环口的内侧沿着腹膜下做另一半荷断疝内环口所在位置；了解内环口的大小，以及有无大网膜、肠管等腹腔内脏器嵌顿。确认需要手术后，在健侧脐水平线与锁骨中线交叉处左一3mm切口，置入Trocar及无损伤抓钳；于患侧内环口体表投影处左一2mm切口，在腹腔镜下及抓钳引导下，先用带线针带7号丝线从疝内环口的外侧沿着腹膜下做一半荷包；带线针退出，线头留在腹腔内，再用钩线针包；在抓钳的帮助下将腹腔内的线头带出来，挤出疝内积气，收紧荷包，打结于皮下。腹腔镜下可清楚看见内环口已闭合，疝内环口被环扎一圈而得到高位结扎的效果。检查对侧无异常，则解除气腹，结束手术。如发现对侧存在隐性内环口未闭，同法处理内环口。

1.5 小儿腹股沟疝的切口比较及护理

切口均甲级愈合。切口关闭时间、瘢痕宽度3组间差异有统计学意义（P＜0.01）。传统的手术方法不论是斜切口或者横切口，切口的长度不超过2cm，但手术后会留下瘢痕。而腹腔镜手术虽有两个切口，其中一个切口位于脐皱褶处，术后看不到有明显的瘢痕；另一个下腹部切口仅0.25cm，术后亦看不到切口的痕迹。因此，相对于传统手术方法来说，腹腔镜手术损伤小、美观，住院时间不需要太长，对学习，发病时可及时手术，患儿和家属乐意接受，有很好的经济效益和社会效益。

护理包括手术前期和手术后期护理两部分。手术前，患者家属和医师要消除患儿对手术的恐惧感。手术前12h不吃东西，保证有4～6h不喝水。对患儿的手术部位要进行清洁，防止切开感染现象的发生。手术后患儿要采取平卧位，避免切口的拉伤疼痛，多喝水，多吃蔬菜水果，保证正常的饮食，卧床10h后无特殊情况可下床活动，一些复发疝、巨大疝的患儿卧床时间延至术后24h可下床活动。腹腔镜手术与所有外科手术一样也存在着相应并发症和危险性。其并发症发生率为1.2%，病死率为0.03%～0.14%。术后注意观察切口敷料有无红染现象，敷料要保持清洁干燥，避免大小便污染。若术后48h患儿仍有发热、切口疼痛，可认为是切口感染。若出现急性腹炎或有排尿困难、血尿、尿外渗表现，可认为术中肠管损伤或膀胱损伤。

2 结 果

本组35例手术时间15～25min，平均18.9min。住院时间2～5d，平均2.4d。术后即可恢复正常饮食。术后无精索损伤、内环口结扎过紧、皮下血肿、阴囊血肿、切口感染等近期并发症，手术瘢痕极小。随访3～40个月，平均12.5个月，无睾丸萎缩及腹股沟疝复发，无切口疝发生。

3 讨 论

从理论上讲小儿腹股沟疝有自愈的可能，但绝大多数不能自愈。目前认为，手术是治疗腹股沟疝的最好方法。随着小儿年龄的不断增长，疝块逐渐增大，并可发生嵌顿、纹窄，故应早期治疗。1岁儿童斜疝仍不能自愈或1岁以内巨大疝、嵌顿疝均应手术治疗。术前应先治愈已存在的腹压增高因素，如慢性咳嗽、排尿困难、便秘等。

小儿腹股沟斜疝是常见病和多发病，一旦确诊且无明显禁忌证，绝大多数需要手术治疗[1]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下手术治疗小儿腹股沟斜疝已日趋成熟。腹腔镜手术与传统的经腹股沟管疝囊高位结扎术一样，其手术的关键都是关闭疝内环口。与传统手术比较，腹腔镜下手术具有明显优点：①腔镜下治疗小儿腹股沟斜疝不破坏腹股沟管的解剖结构，在气腹下精索和内环口显示清楚，不损伤内环口周围的精索血管、输精管、膀胱等，有效避免开放手术的副损伤以及术后并发症的发生[2]。该研究中27例术后均无精索损伤、内环口结扎过紧、皮下血肿、阴囊血肿、切口感染等近期并发症。②腹腔镜下疝囊高位结扎术在直视下进行，结扎部位在腹膜上，位置更高，能达到真正意义上的疝囊高位结扎，有效防止术后复发[3]。③通过腹腔镜可发现对侧疝和未闭的鞘状突内口，并对发现的对侧疝和鞘状突内口及时高位结扎，避免对侧疝的二次手术[4,5]。该组检查中发现5例对侧隐性内环口未闭，并同时行腹腔镜下疝囊高位结扎术。④手术时间短，恢复快，损伤小，无需缝线，不留瘢痕[6]。应用腹壁缝合针在腹腔镜下治疗小儿腹股沟斜疝，具有切口小，损伤小，疼痛轻，操作简单，手术安全，疗效可靠，恢复快，术后复发率低，是比较理想的手术方式，值得推广。

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