Haglund综合征的手术治疗

2011-02-11刘宇鹏赵德伟王卫明张率功

中国医药指南 2011年16期

刘宇鹏赵德伟王卫明张耀张率功

（大连大学附属中山医院，辽宁大连 116001）

1928年Patrick Huglund报道了跟骨后滑囊炎的临床表现并对突起的跟骨后上缘压迫跟腱及其周围滑囊至鞋后部而引起的刺激进行了描述，跟骨后滑囊炎可能是由于突起的跟骨后上缘或其形成的锐角引起的。Huglund综合征指跟骨后上结节的异常突出，同时伴跟腱止点周围炎症，并引起相应的肿胀、疼痛、跛行和足背伸受限，临床上习惯称之为跟腱末端病。多采用保守治疗方法，对保守治疗6个月以上治疗无效的患者，目前多数学者主张手术治疗，但是方法较多，恢复时间较长。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2002年8月至2010年7月，对24例经保守治疗6个月以上无效的Haglund畸形患者进行手术治疗，男6例，女18例（19侧），年龄28～68岁，平均34.2岁，合并跟腱钙化15例。24例患者均有跟腱止点肿块，局部疼痛、压痛，穿鞋时明显，行走、踝背伸时疼痛加重，踝关节背伸功能受限，不能下蹲。X线证实均有跟骨后突的增生。排除其他导致后足跟疼痛的疾病。X线片显示，16例合并跟腱末端钙化。均经过各种非手术方法治疗，包括口服非甾体抗炎药、药物外敷、封闭治疗、物理治疗、小针刀治疗等，6个月以上效果不明显。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法

连续硬膜外麻醉，患者俯卧位，垫一长枕，于足跟外侧跟腱旁0.5cm处取长约6～8cm的纵行切口，分离暴露后跟部和跟骨上方，注意保护腓肠神经，跟腱止点充分暴露，切除跟腱表面滑囊和跟骨后滑囊组织，跟骨结节骨切除从跟骨后缘前方约1.5cm开始斜向下到跟腱止点，彻底去除跟腱止点附近留下的骨茬，确保所有的骨嵴和突起均被切除，用骨锉磨平粗糙缘，踝关节极度背伸位，或辅以后足内翻动作，检查有无撞击，确保跟骨后间隙充分减压。跟腱钙化严重者，去除跟腱内的钙化灶，行腓肠肌滑移术。继续从跟骨外侧壁向跟骨截骨面钻2～4个骨隧道，以无创线缝合剥离的跟腱，缝线穿过跟骨的骨隧道，在跟骨外侧壁处打结固定。裸露的跟骨截骨面以骨蜡封闭止血。逐层缝合切口，无菌敷料加压包扎。

1.2.2 术后处理

后行短腿石膏托固定于踝关节15°～20°跖屈位2周，后改为功能位固定2～4周。去除石膏后穿高跟鞋，扶双拐下床行走。2～3个月逐渐放降低鞋跟高度，3个月后弃拐行走。

2 结果

采用Sammarco和Taylor[1]提出的疗效评价标准评定，优（疼痛完全缓解或偶有隐痛，活动和穿鞋均不受限制）；良（疼痛明显减轻，剧烈运动时疼痛，不能穿紧鞋）；可（疼痛减轻，正常行走稍有限制，穿鞋受限）。本组24例，男6例，女18例（19侧），合并跟腱钙化15例，平均随访8个月～26个月，平均12个月，优17足，良5足，可2足，优良率为88%。术后2例切口边缘坏死，经清创换药愈合；1例足跟部麻木，经营养神经，改善局部学运等治疗，于术后3个月症状消失。随访踝关节背伸、跖屈正常。

3 讨论

Huglund病的病因目前尚不明确。足跟后滑囊炎好发于30岁左右的年轻人群，而伴有钙化性骨刺的附着性跟腱炎则好发于50岁左右。张文涛等[2]认为，体质量过大及老年人易出现跟腱末端病，过度肥胖患者主要表现是行走周期中跖行期（前足负重期）变短，而跟行及全足负重期相应延长，使足背屈的时间延长，使跟骨后上角与跟腱接触时间增加，接触压力增加，形成卡压或撞击，使跟腱磨损和增生。同时小腿三头肌张力增加，跟腱负荷增加（也增加跟腱与跟骨后上角的接触压力，加重二者间的摩擦），这也许是跟腱末端病的另一个成因。老年人肌力下降，关节松弛，也会使行走步态中前足负重期变短，全足着地时间延长（抬不起脚跟）。结果同样是跖行期延长，跟腱负荷增加，诱发跟腱末端病。桂鉴超等[3]则认为，Huglund病的发病机制主要有两个方面：一是骨性结构的异常，包括先天性或外伤性，跟骨后上结节的异常突出与跟腱发生撞击；二是各种外在因素造成跟腱止点周围的炎症，使跟腱及其周围组织肿胀增加，易与无骨性结构异常的跟骨后上结节发生撞击。反复的撞击导致跟腱的变性、钙化、周围滑囊炎症及跟骨后上结节的反应性骨增生。因此，撞击在Huglund病的发生及进展中起着重要的作用。其病因可能与以下几个方面有关[4]：①跟骨后上结节的先天性发育异常，跟骨过度倾斜或内翻畸形；②鞋帮过紧，与足后跟压迫、摩擦；③反复的后足背伸、跖屈运动导致跟骨后上结节与跟腱反复撞击；④跟骨骨折后遗症[5]。

诊断要点：Haglund综合征的诊断需结合X线、CT、MRI检查以及患者的主诉和临床体征。病史通常为跟骨后缓慢开始的钝痛，运动和穿某些特别的鞋子加重，持续性跟骨后方水平及外侧的肿胀、疼痛，并且在主动及被动活动时足后跟痛。有跟骨撞击试验阳性。是诊断Hadund综合征的主要依据。X线、CT检查发现跟骨外侧角即水平面与跟骨后缘的夹角＞75°。正常角度一般不超过69°，对临床决策有帮助。MRI检查可观察跟腱和滑囊的显影，显示任何跟骨后上部的骨性异常，可以观察到跟腱中出现的炎症程度和是否有钙化灶，可指导手术方案设计。实验室检查可以排除系统性关节炎或通风等结缔组织系统疾病的足后跟痛。

治疗：对于Haglund综合征的治疗主要以保守治疗为主，包括减少负荷，伸展和力量训练，避免鞋子与足跟后部的直接接触，非甾体抗炎药，局部封闭，支具保护等，对于严格保守治疗6个月以上治疗无效的患者，目前多数学者主张手术治疗，但是方法较多，恢复时间较长。手术的适应证，我们认为应该根据每个患者产生症状的原因，包括跟腱、后跟滑囊、浅表跟腱滑囊、跟骨后结节滑囊突起等情况，结合放射学和临床检查来综合判断。具体我们认为手术适应证为，①后跟骨肿痛，足部活动受限影响工作和生活；②行走时跟骨结节处疼痛，足跖屈时加重；③撞击试验阳性；④严格保守治疗6个月以上治疗无效。

手术要点：目前Haglund综合征的手术治疗主要采用跟骨结节切除术，重点是骨块切除的大小。Sammarco和Taylor认为，切除骨块应足够大，大于3cm×3cm×6mm，否则疗效不好。Schneider等[6]只切除跟骨后上结节与跟腱之间的表面部分骨质，有14.3%的患者比术前更差。因此，切除足够大的骨块是手术成功的关键。但怎样计划截骨的大小目前尚无定论。我们认为应该根据每个患者产生症状的原因，包括跟腱、后跟滑囊、浅表跟腱滑囊、跟骨后结节滑囊突起等情况，结合放射学和临床检查来综合判断截骨大小，并结合术中撞击试验来判定，截骨后撞击试验评估截除的骨量是否足够；同时可通过截除的骨量来判定。手术中仍需要注意预防并发症。①通常采用外侧入路[7,8]，注意预防皮肤坏死。②注意避免损伤腓肠神经应在。③切开跟腱周膜后再行牵开显露跟腱周围的滑囊，不要伤及周围其他正常组织。如果需要行趾长屈肌或拇长屈肌移位加强跟腱功能时应采用后外侧和后内侧联合切口。④注意防止跟腱撕脱。⑤跟腱炎与钙化同时存在，可在冠状面切除跟腱内侧的1／3，我们认为剥离跟腱的范围超过跟腱止点的70%时可行肌腱转位术或应用缝线铆钉重建跟腱止点，如果控制在50%以内，即使术后不固定，理论上也很安全。本组患者控制较好，无跟腱撕脱者。

[1]Sammarco GJ,Taylor AL.Operative management of Haglund's deformity in the nonathlete：a retrospective study[J].Foot Ankle Int,1998,9(4)：724-729.

[2]张文涛,王岩,卢世璧,等.微创治疗跟腱止点炎的短期结果：体质量、步态、跟骨上角对跟腱的影响[J].中国临床康复,2005,9(10)：22.

[3]桂鉴超,顾湘杰,王旭,等.跟腱末端病的诊断及手术治疗[J].中华骨科杂志,2007,27(6)：413.

[4]DpodM WM.Haglund′s deformity：a review[J].Br J Podia,2002,5(1)：19.

[5]Jung HG,Yoo MJ,Kim MH.Late sequelae of secondary Haglund,s deformity aftermalunion of tongue type calcanneal fracture：report of two cases[J].Foot Ankle Int,2002,23(11)：1014.

[6]Scheider W,Niehus W,Knahr K.Haglund's syndrome：disappointing results following surgery：a clinical and radiographic analysis[J].Foot Akle Int,2002,21(1)：26.

[7]DeVries JG,Summerhays B,Guehlstoff DW.Surgical correction of Haglund's triad using complete detachmentand reattachment of the Achifles tendon[J].J Foot Ankle Surg,2009,48(4)：447-451.

[8]Fridrich F.Tendon—sphtfing approach for the surgical treatment of Haglund's deformity and associated ondition[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2009,76(3)：212-217.