低血糖昏迷24例的临床急救及预防探讨

邱 琴

（江苏省南通市老年康复医院急诊科，江苏 南通 226001）

低血糖症是指多种原因引起的血糖浓度过低（血糖浓度＜2.8mmol/L）而引起的以交感神经兴奋和中枢神经系统功能障碍为突出表现的临床征候群，其症状复杂多变，极易误诊及漏诊，从而影响患者的及时救治，有时甚至造成生命危险[1]。故正确掌握急诊急救中低血糖症的诊断及治疗，对及时抢救患者的生命，有着十分重要的意义。本文回顾性分析低血糖症的昏迷患者24例患者临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2011年6月急诊科诊治疗低血糖症的昏迷患者24例，男13例，女11例，年龄35～83岁，平均（63.45±13.89）岁。病因：与应用胰岛素及口服降糖药有关的低血糖昏迷19例，全部为糖尿病患者；肝硬化及肝癌4例；乙醇中毒2例。

1.2 临床表现

24例均有不同程度的意识障碍，嗜睡10例，昏迷14例。出现偏瘫及四肢瘫11例，抽搐5例。

1.3 化验及影象学检查

血糖低于1.0mmol/L 9例，1～2mmo1/L 9例，2～2.8mmo1/L 6例。尿糖阴性22例，尿糖阳性3例。尿酮体阴性24例，尿酮体阳性1例。肝硬化、肝癌患者的肝功能均异常，表现为高胆红素血症，转氨酶升高。所有患者急诊检查头部CT，结果均正常。

1.4 诊断

24例患者均根据发作时的症状和体征，血糖测定结果及对治疗的反应做出诊断。

1.5 急救方法

确诊低血糖昏迷后即静脉推注50%葡萄糖40mL，继之静脉滴注10%葡萄糖，直至神志转清，病情完全稳定；有脑水肿者应用20%甘露醇125mL脱水、常规吸氧、适当应用胞二磷胆碱或脑复康等保护神经以及其他对症处理。意识清醒后规律进食，加强静脉营养支持。

2 结 果

24例患者意识逐渐清晰，症状和体征随之减轻和消失，血糖恢复正常，1例因昏迷时间过长，血糖恢复正常后，遗留神经系统功能障碍，无死亡病例。

3 讨 论

急诊低血糖昏有多面的原因：①糖尿病性低血糖19例：治疗中磺脲类药物，尤其是优降糖过量和应用不当是引起糖尿病低血糖反应最常见的原因。本组低血糖有4例是服用优降糖所致，优降糖价格低廉，作用强、持久，应用广泛，但也最易产生低血糖，且持续时间长、纠正困难[2]；糖尿病患者常常对糖尿病无法正确认识，尤为担心高血糖，担心血糖高会引起糖尿病的并发症，所以一味追求完全正常的血糖目标，有时自己增加降糖药剂量[3]。由于患者对饮食治疗认识不够，在进食少或不进食情况下，常规服用降糖药，引起低血糖；糖尿病患者多合并其他慢性疾病，在同时应用某些药物时可能增强降糖药物的降糖作用或延长其代谢时间，胰岛素或磺脲类降糖药与ACEI、β-受体阻滞剂等合用时，易发生低血糖[4]；在使用胰岛素及口服降糖药中，患者因腹泻、消化不良导致胃排空延迟也可引起低血糖。②肝源性低血糖4例：肝源性低血糖症最常见于肝脏结构迅速而大量破坏时，如中毒性肝炎、暴发性肝炎、脂肪肝（饥饿或饮酒后）、急性胆管炎和胆道阻塞等，原发性肝癌较易发生低血糖症，这是由于葡萄糖调节异常所致，原发性肝癌伴低血糖的发生率为4.6%～30%[5]，按组织学特征和与临床低血糖症的联系可分为两种类型，一种见于生长快、分化不良的原发性肝癌晚期，血糖多在2.2～4.4mmol/L，很少发生严重的低血糖症或低血糖昏迷；另一种见于生长缓慢、分化较好的肝癌早期，一般无全身恶病质表现，但有频发性低血糖发作，血糖很低，需用大剂量葡萄糖才能控制症状。③乙醇中毒引起的酒精性低血糖，有两种情况；一种为餐后低血糖症，见于饮酒后3～4h，由于刺激胰岛素分泌所致[6]，另一种为大量饮酒后未进食物，可于储存的肝糖原耗竭和糖异生减少后出现空腹低血糖症。

严重的低血糖症可导致不可逆性的脑功能损害，甚至导致死亡，其严重程度取决于如下几个方面[7,8]：血糖降低的绝对程度；患者年龄；急性或慢性低血糖特症；低血糖持续的时问；机体对低血糖的反应性等。低血糖对机体来说一方面是应激，表现为交感神经的兴奋，另一方面是中枢神经系统缺乏能量来源，表现为种种的功能障碍，如起初的头晕、头痛、心悸、饥饿感、软弱无力及四肢湿冷等，继之意识朦胧、定向力障碍、抽搐、偏瘫，以至昏迷。低血糖性昏迷的处理遵照以下紧急处理原则：①询问病史中必须注意对糖尿病史、降糖药物使用史的采集；②把血糖、酮体检验列为昏迷者常规检查项目之一；③已明确低血糖而神志尚未完全丧失者，可口服葡萄糖10～20g同时采血测葡萄糖浓度；④神志清楚者立即静脉输注25%～50%葡萄糖20～50g；⑤长时间严重的低血糖，可以造成脑水肿，使患者血糖恢复正常后昏迷不易纠正，故对此类患者在治疗时可以加用脱水剂[9]。

低血糖性昏迷的预防糖尿病患者应养成良好的生活习惯，避免过度劳累及剧烈运动；合理分配饮食，纠正吸烟、喝酒等不良习惯；经常监测血糖，对血糖控制不稳定或使用大剂量胰岛素的患者，应密切监测血糖变化，特别是睡前和夜间血糖。此外，要合理使用降糖药物，避免重复使用比较强的降糖药物。餐前服用的药物，30min后一定要吃饭；餐中嚼服的药物及时随饭吃下；餐前的降糖药物不能拖到睡前服。使用胰岛素注射特别应注意：注射要准时，剂量要准确，并应注射于非运动部位，以免胰岛素吸收过快而造成低血糖。血糖接近或恢复 常时应在医师的指导下及时调整剂，患者不要随意改变胰岛素的用量，防止低血糖反应[10]。对乙醇中毒不能进食的患者，应保证每小时输入10g左右葡萄糖，以防发生或纠正低血糖。最后还应积极寻找及确定各种低血糖症原因，力争做到病因治疗。

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