试论脑病（中风）从肾论治

2011-02-11严一文

中国中医急症 2011年9期

关键词：脑髓泻法中风病

严一文

湖南中医药大学第二中医临床学院（湖南长沙 410208）

试论脑病（中风）从肾论治

严一文

湖南中医药大学第二中医临床学院（湖南长沙 410208）

脑病（中风）包括短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑梗死等，其复发率、致死率、致残率高，是中老年人常见病、多发病。本文重点论述肾与脑的关系及脑病从肾论治概况。

脑病（中风）肾与脑关系从肾论治

脑梗死包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状，临床上又常将各种动脉血栓性梗死统称为脑梗死。本病属中医学“中风”范畴，临床表现为神志恍惚、迷蒙或神昏不清，偏瘫，口舌歪斜，语言不利，舌强言謇或不语，偏身麻木，头晕目眩。

1 生理基础

肾，位于腰部脊柱两侧，左右各一。肾的主要生理机能是：主藏精，主水，主纳气。由于肾藏先天之精，主生殖，为人体生命之原本，故称肾为“先天之本”。肾精化肾气，肾气分阴阳，肾阴与肾阳能资助、促进、协调全身脏腑之阴阳，故肾又称为“五脏阴阳之本”。肾藏精，主蛰，又称为封藏之本。脑，又名髓海，深藏于头部，内为脑髓，是精髓和神明汇集发出之处，又称为元神之腑。髓分骨髓、脊髓和脑髓，皆由肾精所化，如《医学入门》云“脑者髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾骶，髓则肾主之”。《素问·经脉》篇曰“人始生，先成精，精成而脑髓生”；《素问·五脏生成》篇谓“诸髓者，皆属于脑”，《素问·奇病论》曰“髓者，以脑为主”。《医学入门》中记载“脑者髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾骶，髓则肾主之”。可见脑髓—脊髓—骨髓，皆由肾生，是一源三歧，肾脑关系甚为密切。肾精的盛衰，不仅影响骨骼的发育，而且也影响脊髓及脑髓的充盈与否。脊髓上通于脑，脑由髓聚而成，故《灵枢·海论》云“脑为髓之海”。《素问·五藏生成》谓“诸髓者，皆属于脑”。因此，肾精充足，髓海得养，脑发育健全，则思维敏捷，精力充沛；反之，肾精不足，髓海空虚，脑失所养，则见“脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”（《灵枢·海论》）。可见，脑的功能虽然总统于心，但亦与肾有密切关系。脑的病变，尤其是虚性病变，常采用补肾填精法治疗。

2 病理沿革

关于缺血性中风以肾虚为本之源可以上溯到内经 “内虚邪中”说，早在《素问·脉解》篇中就提出“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也”。巢元方在《诸病源候论·风病诸侯上·偏风候》中也指出“偏风者，风邪偏客于身一边也。人体有偏虚者，风邪乘虚而伤之，故为偏风也”，强调中风是正气不足，感受风邪，经脉闭阻，瘀塞不通，气血运行不畅，筋脉失养所致。宋代严用和在《济生方·中风候》说“中风在伤寒之上，为病急卒……或因喜怒忧思惊恐，或饮食不节，或劳役过伤，遂至真气先虚，荣卫失度，腠理空疏，邪气乘虚而入”。《太平圣惠方·卷第二十·治瘫缓风诸方》中也强调 “肝肾久虚，气血不足，腠理疏泄，风邪易侵”。说明医家们已经认识到中风的发生和真气不足、肝肾亏虚有着密切关系。金元之后，随着内风学说的兴起，以肾虚立论的医家越来越多。刘河间提出“肾水虚衰”之说，并用地黄饮子治疗喑痱证，“内夺而厥，舌喑不能言，二足废而不能用，肾脉虚衰，……地黄饮子主之”（《黄帝素问宣明论方·诸证门》）；朱丹溪认为中风乃“精血衰少，水不涵木”所引起，“予尝见中风之证，多是老年因怒而成。盖老年肾水真阴衰，火寡于畏，适因怒动肝火，火无所制，得以上升，心火得助，邪热暴甚，所以僵仆不知人事。火载痰上，所以舌强不语，口眼歪斜，痰涎壅盛也”（《丹溪心法附余·中风》）；王履指出“中风者，非外来风邪，乃本气病也。凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒，伤其气者，多有此疾，壮年之时无有也。若肥盛则间而有之，亦是形盛气衰而如此耳”（《医经溯洄集·中风辨》），其后张介宾强调“内伤积损”是导致本病的根本原因，认为“人于中年之后，多有此证，其衰可知……根本衰则人必病，根本败则人必危矣。所谓根本者，即真阴也”。而“治此之法，只当以培补元气为主”（《景岳全书·十一卷·非风》）。叶天士也认为，中风的病机是“肾阴弱，收纳无权，肝阳炽，虚风蒙窍，乃上实下虚之象”（《临证指南医案·卷一·中风》），强调中风的根本原因是水不涵木，导致肝阳上亢，阳气失所御制遂亢盛而生肝风。近代张山雷更明确指出“肾水之虚，耗于平时，为是病之本”[1]。现代研究也证实，50 岁以上的中风患者可占总数的79.5%～86.4%。由此可见，虽是脑病，皆因肾虚所致[2]。

3 治疗进展

现代中医认为，中风的病因病机是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒等诱因，引起阴阳失调、气血逆乱、直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脉外，病变过程会出现风、火、痰、瘀、气、虚6类病理因素。初期以风、火、痰、瘀为主，后期以虚、瘀为主。结合历代医家观点，发现中风病的发病大致有两种，一部分人以气血不足为因；另一部分以肝风内动，气血逆乱为因。火热、痰浊、瘀血出现在病变过程，临床上部分患者并不出现风、火、痰证，而以虚证为主，确有其理论依据。中医立方遣药是以阴阳五行、标本、病机、脏腑经络、四时六气、八纲八法等学说为理论依据的。对机体来说，也只有按立方遣药的原则施治才能从整体出发，祛邪除病从而恢复健康。因此立方遣药是赢得疗效的最有力保证。武宇平[3]自2000年以来自拟补肾化瘀益智汤加减治疗中风后痴呆症，取得较满意疗效。陈凤玲[4]的补肾活血化瘀治疗法则，药用黄芪30g，熟地黄、枸杞子、淫羊藿、合欢花各 15g，川芎、石菖蒲、地龙各 10g，三七 5g，丹参 20g，党参、当归各15g，赤芍、葛根、益智仁各10g，远志10g，蜈蚣2条。以上方的基本方，随证加减治疗中风，疗效满意。张树泉等[5]认为，中风病脑梗死的发生是由于肾虚痰瘀内生或其他因素产生痰瘀，阻于脑络而发僻不遂或猝然昏倒。因此，以培补肾元，涤痰化瘀为治疗大法立方遣药。此外，还有针灸治疗方法：（1）中经络。治法为醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。以手厥阴经、督脉及足太阴经穴为主。主穴为内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中。内关用泻法；水沟用雀啄法，以眼球湿润为佳；刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45°，采用补法；刺极泉时，在原穴位置下2寸心经上取穴，避开腋毛，直刺进针，采用泻法，以患者上肢有麻胀和抽动感为度；尺泽、委中直刺，采用泻法使肢体有抽动感。余穴按虚补实泻法操作。（2）中脏腑。治法为醒脑开窍，启闭固脱。以手厥阴经及督脉穴为主。主穴为内关、水沟。配穴为闭证加十二井穴、太冲、合谷；脱证加关元、气海、神阙。内关、水沟操作同前；十二井穴用三棱针点刺出血；太冲、合谷用泻法，强刺激；关元、气海用大艾炷灸法，神阙用隔盐灸法，直至四肢转温为止。