一贯煎加减应用举隅

李永泉

(河南中医学院第三附属医院门诊部，河南郑州450008)

一贯煎为清代魏之琇所创，由北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子组成，主要用于治疗阴虚气郁之胸脘胁痛、吞酸吐苦、咽干口燥、舌红少津等症。笔者在临床中常采用一贯煎加减治疗肝肾阴虚、血燥气郁之证，现取验案4则介绍如下。

1 慢性胃炎

患者，男，42岁，1999年3月22日初诊。主诉:胃脘部反复疼痛五年余。患者5年前因经常饥饱无常及性情急躁而罹患胃痛，服用复方胃友片、鼠李铋镁片、阿莫西林胶囊等药有所缓解，于某医院行胃镜检查提示为慢性胃窦炎。现症:胃脘隐痛、灼热，嘈杂吐酸，食欲不振，口干而燥，大便略干，舌质较红、少津，脉细略数。西医诊断:慢性胃炎。中医诊断:胃痛，证属肝胃阴虚、阴伤肠燥。治宜柔肝滋胃，清热润肠。给予一贯煎加减治疗，处方:川楝子12 g，北沙参 15 g，麦冬 15 g，生地黄20 g，枸杞子12 g，白芍 25 g，败酱草 30 g，龙胆草 6 g，海螵蛸 15 g，炒麦芽30 g，炒决明子20 g，生甘草9 g。每日1剂，分早晚2次温服。服药3剂，胃脘隐痛消失，其他症状均有所减轻。续进6剂，仍有轻微嘈杂、口干，食量未恢复正常，苔面津液已增多。上方去海螵蛸、炒决明子，加神曲15 g、竹茹15 g、天花粉15 g。服药6剂，诸症基本消失。为巩固疗效，按前一次的处方服药10剂，每日半剂。

按 本例患者长期饮食不节，兼之肝郁日久，导致燥热伤阴、胃失濡润，从而出现上述诸症。叶天士云:“太阴湿土，得阳始运;阳明燥土，得阴自安。”方中北沙参、麦冬、生地黄、枸杞子、川楝子滋阴益胃，柔肝疏肝;白芍、甘草柔肝补中，缓急止痛，俾使肝得柔则不治痛而痛自止;败酱草、龙胆草清肝胆郁热，泻胃中伏热;海螵蛸制酸止痛;炒麦芽开胃助运;炒决明子清肝润肠通便。药中肯綮，故取效甚捷。

2 药物性肝损伤

患者，女，46岁，1997年5月7日初诊。主诉:肝区隐痛不适3个月。患者3个月前因血清三酰甘油异常连续服用降脂西药，导致肝区隐痛不适，于某医院就诊，肝功能检查示:谷丙转氨酶300 U/L，谷草转氨酶250 U/L，碱性磷酸酶120 U/L，总胆红素30 μmol/L。现肝区隐痛闷胀，口干多饮，食少腹胀，舌质红，苔薄白、缺津，脉数。西医诊断:药物性肝损伤。中医诊断:胁痛，证属肝胃阴虚、肝郁化火。治宜滋养肝胃，清火解郁。给予一贯煎加减治疗，处方:川楝子 15 g，北沙参 15 g，麦冬 15 g，枸杞子15 g，白芍 25 g，夏枯草 30 g，大、小蓟各15 g，大黄10 g(后下)，炒麦芽 20 g，枳壳 10 g，生甘草 6 g。1 d 1剂，分早晚2次温服。服药6剂，诸症均减轻，大便微溏。将上方大黄减至6 g。服药12剂，肝区隐痛闷胀感、口干均消失，食量增加，稍有腹胀。将上方枳壳加至15 g。服药12剂，诸症消失，肝功能复查示:谷丙转氨酶42 U/L，谷草转氨酶40 U/L，碱性磷酸酶100 U/L，总胆红素20 μmol/L。处方:川楝子 150 g，北沙参 150 g，麦冬 150 g，枸杞子 200 g，白芍 200 g，夏枯草 400 g，大黄 60 g，枳壳 100 g，生甘草50 g。将上述药物共研细粉，炼蜜为丸，每丸9 g，每次1丸，每日3次，口服。

按 《金匮翼·胁痛统论》曰:“阴虚则脉绌急，肝之脉布胁肋，阴虚血燥则经脉失养而痛。”本例患者因药物伤肝，且忧思气结，导致肝郁化火，阴血亏虚不能养肝滋胃，络脉失养而出现肝区隐痛闷胀。方中北沙参、麦冬、枸杞子、川楝子、枳壳滋养肝胃，条达气机，平其横逆;白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛;夏枯草、大蓟、小蓟、大黄清肝泻火，凉血解毒;炒麦芽和中助运。诸药合用，使肝胃阴津得充，肝木得以柔和，肝气得以疏解，则诸症可愈。

3 右侧上下肢震颤

患者，男，48岁，2010年9月15日初诊。主诉:右侧上下肢震颤2年。患者近2年因遇事多虑、时时生气导致右侧上下肢震颤，近5个月震颤频繁不能自控，每因生气而加重，多方求治均收效甚微，遂前来就诊。现症:右侧上下肢震颤且不能自控，抑郁，睡眠多梦，舌质红、少津，脉弦略数。西医诊断:特发性震颤。中医诊断:颤证，证属肝肾阴虚、肝风内动。治宜滋养肝肾，潜阳熄风。给予一贯煎加减治疗，处方:川楝子12 g，北沙参15 g，麦冬12 g，当归 12 g，枸杞子 12 g，白芍 15 g，熟地黄 15 g，川牛膝12 g，珍珠母30 g，生龙骨15 g，钩藤15 g，远志10 g，五味子10 g，浮小麦30 g，大枣6枚，生甘草10 g。每日1剂，分早晚2次温服。服药6剂，震颤减轻，此为肝肾得滋、内风稍息之佳象。上方加天麻10 g。服药6剂，右下肢震颤已平，右手有轻微颤抖。上方去川牛膝、五味子，加合欢皮15 g、桑枝20 g。服药6剂，震颤除。

按 本例患者因思虑过度、频繁生气导致肝气郁结、失于疏泄，久则致肝血不足、肾精亏损;肝血不足则筋脉失养，风从内生;肾精亏损则“伎巧”不能，作强失司，下虚而高摇;精血不能“淫气于筋”，水不涵木，风木内动则震颤不已。药取北沙参、麦冬、当归、白芍、熟地黄、川牛膝滋养肝肾精血，强健筋骨，使筋膜得以濡润;珍珠母、生龙骨、钩藤平肝熄风止颤;远志、五味子、甘草、浮小麦、大枣宁心安神，甘缓和中。药证相符，肝肾得滋得养，肝风得平得息，神志得缓得宁，则震颤安定可平。

4 过敏性紫癜

患儿，女，10岁，2010年7月10日初诊。主诉:四肢对称性紫癜20 d。患儿25 d前因饮食不慎致急性吐泻，于某医院给予急诊输液5 d，吐泻止，但四肢出现对称性紫癜，腹痛剧烈，诊断为过敏性紫癜，给予口服多种抗过敏药物及输液治疗，均无效。现症:腹痛而呼号不止，四肢对称性紫癜密布，饥不欲食，大便干结，舌质红，苔少、缺津，脉细数。西医诊断:过敏性紫癜。中医诊断:紫斑，证属吐泻伤阴、阴虚血滞。治宜滋阴增液，疏通气血。给予一贯煎加减治疗，处方:北沙参12 g，麦冬10 g，生地黄10 g，生白芍 20 g，石斛 10 g，玄参 12 g，金银花 10 g，生蒲黄10 g，五灵脂10 g，生甘草6 g。1剂急煎。服药后，患儿安然入睡达7 h，醒后即嚷饿索食。继服6剂，食欲恢复正常，唯四肢紫癜虽淡化而未消净。上方去炒麦芽，加牡丹皮10 g、赤芍10 g。服药9剂，病愈。

按 本例患儿因吐泻伤阴，内火亢盛，薰灼血脉，导致血热妄行，溢于脉外，瘀积于肌表之间，形成紫癜;阴虚则血流迟滞，血滞则气滞，故腹痛不已;胃失濡养，气失和降则饥不欲食;阴津亏虚不能濡润肠道，故大便燥结。方中北沙参、麦冬、生地黄、石斛滋补阴津，濡养胃腑;白芍、甘草柔肝益胃，缓急止痛;玄参、金银花清热养阴，凉血消斑;生蒲黄、五灵脂活血化瘀，通络止痛;炒麦芽开胃助运。末诊见紫癜未净，乃入牡丹皮、赤芍，增清热凉血之力，去血分郁热而收化斑之效。

5 小结

一贯煎除了治疗上述病证收效理想，若药证相符，加减得宜，亦可用于胃溃疡、慢性肝炎、肋间神经痛、高血压、妇女月经病等多种疾病，对病机为肝肾阴虚、肝气郁结者皆可施用。该方临床运用的核心是不着眼于病的异同，而着眼于证，即“证同治亦同，证异治亦异”，求证之本性，求病之所以然，则方药中的必为预期。