超重并胆石手术遇困难气管插管1例

向白薇

四川宣汉县中医院，四川 宣汉 636150

1 病例报告

患者，女，42岁，因“反复右上腹疼痛半年”入院，术前诊断:胆囊结石，拟“腹腔镜下保胆取石术”。查体:T37.1℃，R18次/分，P76次/分，BP136/84mmHg，神清合作，肥胖体型。体81公斤，身高165cm，颈粗短，心肺听诊无异常，右上腹压痛，莫非氏征 (－)，无肌紧及反跳痛，无药物过敏史，无麻醉不良史，术前探视询问有夜间打鼾并时有憋醒史。辅助检查:胸片提示:双肺纹理增多，血常规、电解质、血糖，肝肾功、出凝血时间均正常。全身麻醉，麻醉诱导力月西5mg，芬太尼0.2mg，万可松8mg，丙泊酚100mg静推，5分钟后普通喉镜直视下反复两次未能将手管 (ID7.5#)插入气管而误入食管，立即追加肌松药2mg后，两人协同提颏，托下颌，调整颈部位置，压紧面罩挤压呼吸囊，压迫环状软骨，再次气管内插管成功，接上螺纹管，手控呼吸，发现气道压较高，听诊双肺呼吸音增粗，调整导管的深度后，接上麻醉机，机控呼吸，气道压31cmH20左右，潮气量300ml左右，立即静推地塞米松10mg后，再用氨茶碱0.25g加0.9%生理盐水250ml静滴，2分钟后气道压降至25cmH20潮气量可进500－600ml左右，此时间段病人心率不快，血压不高，手术持续1小时30分钟，生命体征稳定，SpO299%。意识清醒，拔管后送回病房。

2 讨论

1)随着生活水平的提高，肥胖体型的病人也日趋增多，鉴于肥胖者容易出现严重的生理改变及并发相关疾病，也给麻醉及手术带来相当的难题，应引起重视，尤其是基层麻醉医生的重视。通常以体重指数 (BMI)来界定肥胖并分类，BMI20kg/m2(女性)和BMI22kg/m2(男性)为正常，25(27)kg－30kg/m2视为超重，30kg/m2＜BMI＜45kg/m2为肥胖，BMI大于45kg/m2为病态肥胖，以前多有病态肥胖患者易出现困难气管插管［1－2］。

2)本病例属超重患者，但因颈粗短，胸骨上脂肪垫过厚。下颌及颈椎活动受限，常导致气管插管前维持呼吸道通畅困难，因此在透导麻醉期至少有两人协同提颏，托起下颌、抬颈，压紧面罩，挤压呼吸囊。压迫环状软骨等操作，以保持呼吸道通畅，在100%给氧去氮氧合的前提下，施行快速气管内插管 (尽量在2分钟内完成)插管成功后更应注意导管是否在气管内，因容易误入食管，采用听诊法或呼气末CO2分压监测以之鉴别［3］。

3)诱导麻醉期病人可因药物，气管插管的机械刺激，胃内容物返流，气道分泌物等刺激反射性引起气道高敏反应，喉、气管、支气管痉挛，造成气道压升高，此时可暂缓插管，吸痰器吸取分泌物或返流物，保持呼吸道通畅，如抬颈、提颏、托下颌等，面罩加压给氧，氨茶碱、肾上腺糖皮质激素等药物的运用，以解除气道高压，这些都是简单易行且有效的方法。

4)麻醉医生麻醉前访视病人，这是非常重要的一步，往往部分基层医生忽视了这个重要环节，通过对患者术前访视就更了解病史特点、全身状况、相关检查、是否属特殊病人如老人、小孩，是否有特别疾病如肥胖糖尿病、高血压等，是否并有系统性疾病，为进一步制定麻醉方式，选择麻醉药物，对麻醉过程中可能会出现的问题进行评估，减少麻醉过程中不应该出现的问题都有着积极的意义。

［1］刘进，右云霞.麻醉与危重医学 ［M］.第1版 北京人民卫生出版社，2008:89－92.

［2］刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第2版［M］.北京人民卫生出版社，2000:931.

［3］刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第2版［M］.北京人民卫生出版社，2000:934.