支气管肺癌早期诊断研究进展

潘玉兰

(广西省大化县人民医院呼吸内科 广西大化 530800)

支气管肺癌(简称肺癌)是肺部最常见的原发性恶性肿瘤,近年来发病率及死亡率逐渐增高,其死亡率在一些国家占恶性肿瘤的首位,在我国居恶性肿瘤死亡病例总数第5位,因为许多肺癌发现时已属晚期,临床对肺癌高危人群缺乏有效的早期诊断方法。为改善患者预后,近年来,人们尤其国外学者对肺癌早期诊断方法不断深入研究,现综述如下。

1 胸部影像学

1.1 多层螺旋CT(MSCT)

目前已发展到64层螺旋CT,MSCT具有快速、清晰、容积扫描的特点,易发现较小病灶,同时具有先进的图像后处理技术。其对肺癌的研究有两方面:(1)低剂量螺旋CT用于肺癌高危人群的筛查,发现早期肺癌,以便早期治疗。(2)CT灌注成像。低剂量螺旋CT于1990年由Naidich等[1]首先报道后,国内外学者陆续进行研究,尤其对肺内结节的发现和诊断,在早期肺癌的普查上至今仍受到临床重视[2～3],是目前影像学发现早期肺癌最有潜力的手段,对周围型肺癌检出率很高,但对中央型肺癌早期发现需联合纤支镜检[4]。CT灌注成像是目前肺癌定性诊断的重要手段之一。Zhang等[5]对孤立性肺内结节(SPN)研究发现恶性和活动性炎症SPN(肺炎、结核)增强剂的灌注量均高于良性SPN,但恶性和活动性炎症SPN之间无显著差异,国内学者研究结果也相似。CT灌注成像不能诊断早期中央型肺癌和肺泡癌。

1.2 正电子发射计算机断层显像仪-CT(PET-CT)

传统的CT检查分辨率高、定位准确、能发现早期肺癌,但要早期诊断有一定困难;而传统的PET检查能显示早期肺癌“异常代谢”的功能特性,又缺乏精确定位。PET-CT是PET(正电子发射断层扫描)和CT(电子计算机断层扫描)两种先进影像技术有机结合在一起的新型影像设备,可提高肺癌早期诊断的灵敏性、特异性。丁其勇等[6]报道,PET诊断SPN的灵敏度和特异度分别为86.7%和90.0%,PET-CT则为90.0%和93.3%。党亚萍等[7]报道,15例经CT检查后性质不明肺内结节经PET-CT检查确诊为7例良性病变、8例恶性病变。另外,因恶性肿瘤细胞有代谢增高的特点,故PETCT在支气管肺泡癌的诊断中也发挥重要作用。PET-CT是目前诊断早期肺癌最有价值的影像检查手段。但价格昂贵,目前国人难以接受。

2 支气管镜

2.1 自荧光支气管镜(AFB)

是日本开发的,把自荧光诊断整合进电子内窥镜中,这样不仅可以避免做自荧光诊断时打断电子内窥镜检查,而且对原位癌和不典型增生组织的诊断率高于普通白光支气管镜。Jeremy George等[8]研究结果提示,高级别癌前病变发展为肺癌的危险度高,通过AFB监测可提高早期检出率。P53特异性基因分析联合AFB更能提高癌性病变及癌前病变的诊断率。Salaun等[9]联合分子检测和AFB对癌前支气管病变患者进行长达12年随访观察也得出以上结论。

2.2 窄带成像支气管镜(NBI)

恶性、癌前和异型性病变都具有血管生成异常,NBI可通过显示支气管粘膜的血管排列错乱和异常增殖而检出。Vincent等[10]的前瞻性单盲研究显示,NBI显著提高了非典型增生和癌变的诊断率。

2.3 光学相关断层扫描技术和纤维共焦荧光显微内镜

该技术是利用光的反射特性来分析组织。光学相干断层扫描技术能够在组织水平进行活体显像,就算在这样的放大水平上也比超声显像具有更好的分辨率,因此,能够对原位癌和局部浸润的支气管癌的浸润深度进行更精确的评估[11]。

2.4 计算机断层扫描透视

该技术是利用CT对操作进行实时监控,这样比单纯的透视具有更高的准确性,其优点是解剖分辨率更高,可以多维显像。

2.5 支气管内超声(EBUS)

EBUS有两种类型:扇形EBUS和线性(整合)EBUS,前者是分离式超声探头(迷你探头),通过支气管镜的工作通道插入,能从一扇形方向显示支气管外的层面,这样可以显示粘膜的细节、周围性肿块以及5cm深的纵隔淋巴结,可进行支气管超声下经支气管细针穿刺(EBUS-TBNA)或肺活检(EBUS-TBLB)。Chao等[12]研究显示,TBNA在没有增加额外风险的情况下能提高对周围型肺病变的诊断率。Nakajima等[13]研究显示,EBUS-TBNA对中央型肺肿瘤的敏感性和诊断正确率分别为94.1%和94.3%。

2.6 电磁导航

这是国外学者研究的一种新技术,可以对周围肺病变进行导向而且是传统支气管镜所不能达到的,它联合了物理学、信息学、放射学和支气管镜来对周围性病变进行最好的导向。Eberhardt等[14]研究显示,联合扇形EBUS可提高肺癌诊断率。

2.7 仿真支气管镜(CTVB)

在其引导下作超细支气管镜活检,超细支气管镜可进入到第5～8级支气管,适用于肺外周型小病灶(直径约1～2mm左右)的取材活检,提高肺癌早期诊断率。

3 胸腔镜

胸腔镜有助于对外周肺部病变的取材活检或切除。近年报道采用支气管镜联合CT或X线透视进行胸腔镜手术,用于肺部微小病灶(≤10mm)的诊断。

4 经胸壁针吸活检

此法用于外周肺癌小结节≤2cm,有报道采用透视的实时监测下针吸活检术,诊断准确率可高达95%以上。

5 痰脱落细胞学检查

这可作为高危人群早期肺癌的筛查,尤其对中央型肺癌的敏感性可达80%,对周围型肺癌则<20%。近来研究显示,痰脱落细胞检查+痰标本的癌基因测定如Survivin基因测定,对肺癌诊断的敏感性达80%以上[15]。另外,痰液基薄层细胞学制片技术、24h痰液凝固沉渣切片检查等,均可提高痰检恶性细胞阳性率。国外报告,应用荧光原位杂交技术从纤支镜检样本中检出肺癌(尤其早期肺癌)的敏感性显著高于传统的细胞学检查,如两者结合则诊断价值更高。

6 肿瘤标志物

目前国内外已用于临床或正在研究中的血清肿瘤标志物有很多,如:癌胚抗原(CEA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、细胞角质蛋白19片段(CYFRA21-1)、糖链抗原125(CA125)、糖链抗原19-9(CA19-9)、糖链抗原15-3(CA15-3)、P53抗体[16]、内皮素(ET)、心钠素(ANP)、肿瘤特异生长因子、抑癌基因LOH、甲基化、端粒酶等。这些在肺癌患者中的水平均明显高于肺部良性疾病者,是早期肺癌的辅助诊断指标,且多项联合检测能提高诊断正确率,任何一种单项检测均易造成假阳性和假阴性结果。应注意,这些肿瘤标志物有些特异性不高。

[1] Rusinek H,Naidich D,MeGuinness G,et al.Pulmonary nodule detection:low-dose versus conventional CT[J].Radiology,1998,209(1):243～249.

[2]Arimura H,Katsuragawa S,Suzuki K,et al.Computerized scheme for automated detection of lung nodules in low-dose computed tomography images for lung cancer screening[J]. Acad Radiol,2004 Jun,11(6):617～629.

[3]Stephenson SM,Mech KF,Sardi A.lung cancer screening with low-dose spiral computed tomography[J].Am Surg,2005,71(12):1015～1017.

[4] 朱海文.中央型肺癌支气管镜检查和CT诊断与病理的对比分析[J].中国内镜杂志,2005,11(5):535～536.

[5] Zhang M,Kono M.Solitary pulmonary nodules:evaluation of blood flow patterns with dynamic CT[J].Radiology,1997,205:471～478.

[6] 丁其勇,滑炎卿,管一晖,等.PET和PET/CT对孤立性肺结节的对照研究[J].中华核医学杂志,2005,25(5):261～263.

[7] 党亚萍,刘刚,王红,等.PET/CT对肺内结节诊断及治疗的临床价值[J].中华肿瘤杂志,2004,26(11):685～687.

[8] Jeremy George P,Banerjee A K,Read C A,et al.Surveillance for the detection of early lung cancer in patients with bronchial dysplasia[J].Thorax,2007,62(1):43～50.

[9]Salaun M,Sesboue R,Moreno-Swirc S,et al.Molecular predictive factors for progression of high-grade preinvasive bronchial lesions[J].Am J Respir Crit Care Med,2008,177(8):880～886.

[10]Vincent B D,Fraig M,Silvestri G A.A pilot study of narrow-band imaging compared to white light bronchoscopy for evaluation of normal airways and premalignant and malignant airways disease[J].Chest,2007,131(6):1794～1799.

[11]Whiteman S C,Yang Y,Gey van pittius D,et al.Optical coherence tomography:real-time imaging of bronchial airways microstructure and detection of inflammatory/neoplastic morphologic changes[J].Clin Cancer Res,2006,12(3 Pt 1):813～818.

[12]Chao T Y,Chien M T,Lie C H,et al.Endobronchial ultrasonography-guided transbronchial needle aspiration increases the diagnostic yield of peripheral pulmonary lesions:a randomized trial[J].Chest,2008.

[13]Nakajima T,Yasufuku K,Fujiwara T,et al.Endobronchial ultrasound¨Cguided transbronchial needle aspiration for the diagnosis of Intrapulmonary lesions[J].J Thorac Oncol,2008,3(9):985～988.

[14]Eberhardt R,Anantham D,Emst A,et al.Multimodality bronchoscopic diagnosis of peripheral lung lesions:a randomized controlled trial[J].Am J Respir Crit Care Med,2007,176(1):36～41.

[15]陈余清,李殿明,蔡映云,等.纤维支气管镜活检病变组织标本和痰标本基因的检测对肺癌的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28:225～229.

[16]罗素霞,陈小兵,肖毅军,等.肺癌相关血清学肿瘤标志物研究进展[J].癌症进展,2005,3(3):252～256.