多次清创抗生素骨水泥珠链置入治疗慢性骨髓炎

刘 涛

宁夏友谊慈善医院，宁夏 银川 750001

慢性骨髓炎多由急性骨髓炎治疗不彻底或者开放性骨折感染所致，在医学科学技术高度发达的今天，慢性骨髓炎治疗起来仍十分困难。我院2006至2008年间，对28例慢性骨髓炎患者进行手术病灶清除联合抗生素珠链置入治疗，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例，男23例，女5例，年龄23～51岁 (平均34岁)。肱骨干11例，股骨干6例，胫骨干9例，足部2例。病史最长6年，最短6个月 (平均3年)。人均接受扩创次数18次。有皮肤窦道2例，股骨1例，胫骨1例。X线所见，明显死骨形成13例，肱骨、股骨、胫骨各4例，足部1例。细菌学检查:绿脓假单胞杆菌8例，金黄色葡萄球菌8例，绿脓+金葡6例，金葡+大肠杆菌2例。阴沟肠杆菌4例所有病人清创后骨缺损均在4 cm以内，且切除皮肤窦道后软组织可以直接缝合。

1.2 术前准备 术前3天停用抗生素，检查病人一般情况，有无内科合并症，查血沉、c反应蛋白、血常规，抗生素在取完标本后再足量应用。

1.3 治疗方法

(1)在充气止血带下，显露骨感染区域，彻底切除窦道，切开变硬的骨膜，咬除骨折断端的硬化骨，在适当的骨皮质上钻几个小孔，造成窗形，用骨刀去除开窗的骨块，清除所有的死骨、脓性物质和瘢痕坏死组织，如硬化骨封闭了两端的髓腔，打通髓腔，使用高速磨钻有助于掌握好健康和缺血组织分界［1］。之后将取下的组织分类装标本袋，分别送细菌培养加药敏，创面反复用3%双氧水浸泡冲洗，碘伏溶液浸泡5min，大量盐水冲洗。 (2)制备骨水泥珠链，第一次用庆大或万古骨水泥珠链，将骨水泥一小袋(40g)与相应的抗生素粉剂混合 (万古40g，万迅40g，泰能40g，头孢唑林60g，托布36g)，加入骨水泥溶液搅拌，浓度到能捏住即可，将骨水泥团成08cm大小球状，用10号丝线3股编成小辫，每隔1cm打一个结，将小球粘在相隔1cm的结上制成珠链。松止血带后用含杆菌肽的生理盐水冲洗9L后将骨水泥珠链置入，一期严密缝合伤口，将至少一枚珠链留置在皮外，以利引流，术后1周再次清创，选用敏感抗生素骨水泥珠链置入，同时再次送病检，根据药敏结果和病人一般情况有可能第三次清创。(3)如有骨缺损不稳使用外固定架，术后3周～3个月如有明显骨缺损或无骨痂形成行自体松质骨植骨术。同时抗生素用够6周，静脉2周后改为口服4周，定期复查c反应蛋白、血沉、血常规。

2 结果

28例均获得随访，随访15个月到5年，平均4年。25例愈合良好，3例半年后复发，经再次手术清创，珠链置入后骨髓炎控制，无死骨，局部无红、肿、热、痛，无全身症状，功能恢复正常，实验室检查正常，植骨在3～12个月均骨性愈合 (平均7.5个月)。

3 讨论

这一治疗方法的原理是在局部持续释放超过最小抑菌浓度的抗生素，药代动力学研究显示局部能达到的抗生素浓度比全身应用抗生素达到的浓度高200倍，因此这一方法具有局部抗生素浓度高而血浆中浓度和全身毒性较低的优点［2］，虽然局部药物浓度极高，但是用药总量及进入血液循环的药量明显少于全身用药，因而不会对重要脏器产生毒副作用。同时，由于药物能直接作用于病变部位，不需要血液的携带作用，因此治疗效果不受病变局部缺血的影响，并且药物持续作用的时间长，浓度高，药物可在局部高浓度维持2～3个月，持续发挥杀菌作用［3］。使用抗生素骨水泥珠链可以用作进一步植骨手术的填充剂［2］，为彻底清创后植骨创造了条件。在治疗中需注意:1、对超过3～5 cm的骨缺损，松质骨植骨桥往往不成功［2］，本组病例都是选择清创后骨缺损在4 cm以下，且软组织覆盖相对较好的。2、术后伤口内的血肿和渗出液呈为抗生素扩散的载体，只有一期将伤口闭合，才能获得局部抗生素的高浓度［2］。3、国外学者认为［4］，为了达到有效的抗生素洗提率和维持抗生素治疗浓度，抗生素和骨水泥质量比应≥9%。4、由于骨水泥为非生物降解材料，长久存在体内对骨折愈合存在影响，通常放置于髓腔内的链珠应在肉芽组织形成之前出，否则肉芽组织使其难以取出。我们控制在术后3天开始拔出链珠，拔出时必须力量均匀，操作轻柔，以免将链珠一次性拔出。

［1］Thomas p.ruedi，william m.murphy.骨折治疗的ao原则.北京:华夏出版社，2003:769，774－775.

［2］S.terry canale，campbell’s operative orthopaedics，the tenth edition.济南:山东科学技术出版社，2005:635.

［3］庞家省，杨英年，吴祖俊，等.抗生素植入物治疗慢性骨髓炎［J］.广西医学，2009，31(1):97.

［4］Hassen AD.Local antibiotic delivery vehicles in the treatment of musculoskeletal infection ［J］.Clin Orthop Relat Res，2005(437):91.