超声乳化手术在葡萄膜炎并发白内障中的康复效果

卢建民

葡萄膜炎并发白内障患者眼内组织高度敏感，血-房水屏障脆弱，很容易因白内障手术诱发葡萄膜炎复发或加重；而术后反复葡萄膜炎发作可以引起瞳孔闭锁、人工晶体脱位及继发青光眼，造成视力下降，甚至引起失明、眼球萎缩。多数患者术前存在虹膜后粘连、小瞳孔甚至闭锁；部分患者悬韧带脆弱，给手术操作造成困难。经透明角膜切口超声乳化手术，切口小，操作方便、精细，眼内压稳定，囊袋内操作组织损伤小，术后反应轻，在葡萄膜炎并发白内障手术中效果良好[1-2]。

l资料和方法

1.1 一般资料 2004年3月～2010年3月葡萄膜炎并发白内障患者38例(46眼)。其中男性18例(22眼)，女20例(24眼)；年龄22～65岁，平均42.5岁；虹膜后粘连32眼，瞳孔闭锁10眼，虹膜前粘连6眼；术前矫正视力为眼前手动～0.3，其中＜0.05者12眼。

1.2 术前处理 所有患者病情稳定3个月以上进行手术。术前常规使用妥布霉素地塞米松滴眼液及双氯芬酸钠滴眼液3 d，每天3次。如为全色素膜炎，手术当天清晨顿服泼尼松30 mg。

1.3 手术方法 爱尔卡因表面麻醉，避开虹膜前粘连部位做透明角膜切口，用黏弹剂分离虹膜后粘连，撕囊镊撕除瞳孔缘机化膜，如有困难可用剪刀剪除；用2个劈核钩向相反方向牵拉扩张瞳孔。注入黏弹剂一般可扩大瞳孔到4～5 mm，完成连续环形撕囊后，直经可达5.5 mm左右。囊袋内劈核法乳化晶状体核，以劈核钩撑开瞳孔，直视下吸除皮质，囊袋内植入折叠人工晶状体。仔细吸除黏弹剂，恢复前房。眼前节粘连严重者，可同期行较大虹膜周边切除。手术结束前结膜下注射妥布霉素地塞米松。

1.4 术后处理 术后常规泼尼松30 mg清晨顿服3～5 d，局部妥布霉素地塞米松滴眼液2 h 1次，双氯芬酸钠滴眼液每天3次，晚上妥布霉素地塞米松眼膏1次。激素滴眼液逐步减量。每天复方托品酰胺滴眼液扩大瞳孔2次。术后出现纤维素样渗出可使用醋酸泼尼松龙滴眼液和普拉洛芬滴眼液分3组，每组3～5次，直至炎症控制后逐步减量，同时加用阿托品眼用凝胶散瞳。术后注意观察眼内炎症情况及视力、眼压。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 术后视力 术后3个月，矫正视力≥0.3者36眼(78%)， ≥ 0.05者44眼(96%)， ≥ 0.5者28眼(54%)。术前术后视力经χ2检验有非常高度显著性差异(χ2=59.1，P＜0.001)。

2.2 并发症 术后第1天出现反应性虹膜睫状体炎15例，其中前房纤维素性渗出5例，瞳孔区膜样渗出3例，按术后常规处理后缓解。1例患者术后2个月出现人工晶体前大量细胞色素沉着，经激光清除后缓解。角膜轻度水肿8例，术后1周内恢复。无后囊破裂等并发症发生。2眼有严重玻璃体混浊机化。

3 讨论

白内障是葡萄膜炎的常见并发症之一，术前常有虹膜后粘连、小瞳孔、继发性青光眼以及与葡萄膜炎相关的眼底改变；手术风险主要是因为手术激惹炎症复发加重，手术后炎症细胞及纤维素渗出，甚至形成纤维膜，造成虹膜后粘连、瞳孔膜闭、继发性青光眼；纤维膜收缩还可造成人工晶状体偏位，睫状体功能障碍，甚至睫状体脱离、黄斑水肿、牵拉性视网膜脱离、眼球萎缩。总之炎症迁延可以造成广泛粘连，眼前节紊乱，发生各种并发症，最终因炎症无法控制而失明。所以应高度重视术前术后有效的炎症控制[3]，一般要求术前炎症控制3个月。检查前房内有无浮游的炎症细胞，而不是房水闪辉，因为很多全葡萄膜炎患者虽然炎症控制，前房闪辉一直存在。但晶状体源性葡萄膜炎诊断后应及时手术。

3.1 术前准备 葡萄膜炎并发白内障手术最重要的是术前炎症的控制。长期炎症的患者血-房水屏障有不同程度的破坏，手术本身可引起炎症反应，患者对损伤有高反应性，术前术后用药以最大限度减轻手术反应及炎症复发。

术前眼部检查除常规检查外，应仔细检查眼内炎症是否活动、瞳孔粘连的程度和部位、房角关闭及新生血管增生等情况。特别要注意术前患者的眼压。高眼压患者术中应做虹膜周边切除或滤过手术；部分患者眼压低，术后有眼球萎缩的可能，一定要高度重视。

术前我们常规使用激素类和非甾体类抗炎药物局部应用3 d，手术当天开始口服泼尼松30 mg直到术后3～5 d。

3.2 手术方式 原则是手术全过程围绕减少各种激惹炎症反应的刺激，减少血-房水屏障的损害；彻底清除晶状体内容物，减少皮质残留，减少人工晶状体或手术器械与色素组织接触[4]。选择超声乳化手术，手术切口小，手术在密闭眼球内进行，眼压波动小，晶状体内容物清除更干净，减少术后晶状体源性炎症反应[5]。此外，此类继发性白内障患者多较年轻，晶状体核硬度不高，非常适合超声乳化手术。

3.3 手术技巧

3.3.1 切口 透明角膜切口长度在2 mm左右，做到切口密闭，减少虹膜脱出。手术刀最好选择新刀。切口完成后前房不消失，说明切口密闭好，眼压波动也小。

3.3.2 小瞳孔处理 很多患者并发虹膜后粘连甚至瞳孔闭锁或膜闭，瞳孔不能散大，使手术缺乏操作空间，手术必需将瞳孔扩大到4 mm以上才能完成手术。术前充分散瞳，用黏弹剂针头从可分离部位依靠针头及黏弹剂的软推压作用分离虹膜后粘连。部分患者瞳孔膜闭，尤其是上方虹膜后粘连无法分离，可先行虹膜周边切除，自切除孔内注入黏弹剂，边注入边分离粘连。如果瞳孔缘有机化膜，用撕囊镊将机化膜撕除，再将黏弹剂注入，可以将瞳孔扩大到4～5 mm。另一个简单的办法是用两个劈核钩分别从主切口及辅助切口进入，分别向周边推拉瞳孔缘，扩大瞳孔，注入黏弹剂后可使瞳孔扩大到4 mm以上。极端情况下，由于长期炎症造成虹膜组织菲薄且与前囊膜紧密结合在一起，甚至晶状体皮质也部分吸收钙化，根本无法分离。此时可用剪刀将视轴区内3～4 mm的菲薄虹膜及前囊膜剪除，暴露手术区。也可使用瞳孔开张器，但需要特殊器械，操作也比较繁琐。用前面的几种方法基本都能解决小瞳孔，一般不使用瞳孔缘剪开，因为剪开瞳孔缘后，细碎的虹膜组织容易被吸入超乳头内，加重虹膜损伤。

3.3.3 撕囊 因为小瞳孔及前囊膜机化增殖而较平常的撕囊困难许多。一般撕囊孔要大于瞳孔直径，即撕囊在虹膜后进行，不能看到撕囊边缘。撕囊时瞳孔出现的切迹可以间接提供撕囊行进的位置，这需要娴熟的撕囊技巧。完整的撕囊对整个手术非常重要。

3.3.4 水分离 水分离要充分，不但有利于后续手术操作，而且也方便清除皮质。

3.3.5 乳化晶状体核 尽量采用囊袋内劈核乳化。可以选用对角膜内皮保护较好的黏弹剂，如Viscoat，可以使用软壳技术。超乳头保持在前房中心最深处，减少角膜及虹膜损伤，尤其注意小瞳孔下手术对虹膜的保护，并保持前房的稳定。

3.3.6 清除皮质 吸除皮质要彻底，以免晶状体物质诱发炎症反应。直视不到的位置可用劈核钩牵拉瞳孔缘检查皮质存留的情况。

3.3.7 人工晶状体植入 既往认为，人工晶状体植入会增加眼内炎症反应。但随着人工晶状体质量的提高，儿童对人工晶状体都有良好的耐受性，不再是手术禁忌[6-7]。人工晶状体应植入到囊袋内，以最大限度减少其与虹膜睫状体组织接触。以肝素表面处理和丙烯酸酯折叠人工晶状体的生物相容性较好。尽量避免前房型及缝线固定人工晶状体。

3.3.8 虹膜周边切除 术前考虑炎症反应重的患者，可以做一个略大的虹膜周边切除，以防术后瞳孔闭锁引起瞳孔阻滞、虹膜前粘连，引起继发性青光眼。

3.4 术后处理

3.4.1 抗炎药物使用 术后常规局部应用激素及非甾体类抗炎药物。Fuchs异色性虹膜睫状体炎术后炎症反应轻[8]。全色素膜炎可能出现严重反应，这些患者白天可分成3组，每组使用普拉洛芬和醋酸泼尼松龙滴眼液间隔5 min交替点眼，每组各3～5次；炎症较重者延长口服激素时间。近年来也有报道术中玻璃体腔注射或术后球旁注射曲安奈德控制炎症取得良好效果[9-10]。必要时可以使用免疫抑制剂治疗。可用短效散瞳剂活动瞳孔。如第2天发现炎症较重，可使用阿托品滴眼液使睫状肌完全放松。

3.4.2 监测眼压 眼压增高及时用药控制，但避免使用毛果芸香碱和拟前列腺素类药物。

3.4.3 激光治疗 如果虹膜周切孔粘连，瞳孔闭锁造成眼压升高，可用YAG激光虹膜打开周切孔。慢性炎症造成人工晶状体前细胞色素沉着影响视力时，可在积极控制炎症的基础上，用YAG激光做人工晶状体前色素清除，可在小能量(1～2 mJ)完成，能明显促进吸收，提高视力，但术后应加强抗炎治疗[11]。

葡萄膜炎并发白内障需要系统治疗和精细手术，每个环节都可能决定视力康复的成败，需要手术者有高度的责任心和娴熟的技术。超声乳化手术有高效低损伤的优势，成为当今白内障复明的主要方式[12]。

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