29例体外循环心脏手术后二次开胸止血的诊疗分析

郑发德 黄元鲁 韦恺 陆双政

（广西百色市人民医院胸心外科，广西 百色 533000）

随着体外循环（CPB）心脏手术的发展与普及，术后的并发症也随之增多，其中以术后出血为多见，因此全面分析术后出血的原因，对具有二次开胸止血的患者及时果断的再次手术，对降低心脏手术的病死率和减少并发症的发生率有重要的意义。现就广西百色市人民医院及本人在进修学习期间的29例体外循环心脏术后二次开胸止血分析如下。

1 资料与方法

本组病例29例，其中男性23例，女性6例，年龄1～75岁。其中心脏瓣膜病变16例（包括风心及退行性变），先天性心脏病8例，大血管2例，冠状动脉粥样硬化性心脏病1例，Bentall手术2例，其中3例既往有心内手术史。所有患者术前均无出血性疾病，心脏瓣膜病变均行瓣膜置换术，先天性心脏病行相应畸形矫治术，冠心病行冠状动脉旁路移植术，大血管行血管置换术。CPB结束后鱼精蛋白中和肝素之比为1.0～1.5∶1.0，使激活全血凝固时间（ACT）恢复到术前水平，术野出现凝块为标准。术后常规放置纵隔、心包引流管，如胸膜破损不能修补者，将纵隔胸膜打开，心包开窗，放置胸管及心包引流管。术后24h内二次开胸28例，1例为拔管后出现心包填塞。其中2例为床边二次开胸，1例为三次开胸。

2 结 果

全组患者手术过程均顺利，术中见有明显出血点的18例，其中心脏切口4例，右室流出道补片处1例，胸骨后穿钢丝处3例，主动脉插管处2例，血管吻合处3例，主动脉切口，腹直肌小动脉，主动脉过带处，胸骨上凹处小血管，胸腺小动脉各1例。其他的为胸骨后纵隔弥漫性出血或无明显的出血点。其中有2例为床边二次开胸，1例为三次开胸。术后死亡4例，其中低心排2例，肾功能衰竭1例，呼吸功能衰竭1例。1例有胸骨感染，3例切口感染，经治疗后均治愈出院。

3 讨 论

出血的原因及术前准备：出血分为弥漫性出血和活动性出血两种情[1]。前者主要原因为：①低体温及体外循环；②慢性肝功能不全；③肝素中和不足或肝素反跳；④术前使用抗凝药物；⑤既往手术致使术野粘连；⑥术中大量使用库血。由于心脏疾患患者往往同时合并存在淤血性肝功能不全，凝血因子生成减少，凝血功能差，该类患者术后出血往往为弥漫性的，因此术前充分的准备对预防该类患者的术后再出血有积极的意义，包括改善心功能，护肝，纠正低蛋白，输注新鲜血浆，给予维生素K1等。而对于术前应用阿斯匹林，氯吡格雷等药物，至少停药1周以上。而对于大血管及Bentall手术，我们术前常规配好同型血小板15U，待CBP结束后输注，这样可以减少因CBP对血小板的破坏，改善凝血功能。弥漫性渗血通过使用药物综合治疗有可能纠正。对于能确定为活动性出血，需要二次开胸手术治疗。活动性出血以动脉部位多见，其次为心脏切口出血，胸骨创伤出血。心脏表面切口出血以右心常见，尤其是右心室流出道切口及补片加宽处等。关胸时应严密检查。

二次开胸的指征和手术时机： 如出现急性心脏压塞，大量血胸，应及时二次开胸探查。但有部分患者不一定出现典型心脏压塞征。在不能确定是否为活动性出血的情况下，如患者条件许可，可以按弥漫性出血给予处理。如经处理后，仍然存在术后引流量成人＞150～200mL＞h，儿童＞l00mL/h，持续4h以上无减少趋势者，不管是活动性还是弥漫性出血，我们认为有手术指征。因为即使是弥漫性出血，在开胸探查后，一可排除活动性出血；二可清除积血，利于患者康复；三有部分患者即使没有找到明显的出血点，但其二次开胸后引流量亦明显减少。

关于手术操作的一些经验：在活动性出血中，胸骨后出血较常见，我们认为在缝合胸骨时，经肋间穿钢丝较经胸骨穿钢丝更能减少出血的可能。因经肋间穿钢丝，如有出血无法止血时，可将钢丝退出用丝线缝扎，但需注意避免损伤内乳动脉。对于成年先心的患者，如室间隔缺损、法洛四联症等，由于其右心室心肌明显肥厚且质脆，容易造成缝线切割伤而引起出血，缝合时尽量带垫片，必要时可用夹心垫片，尽可能减少切割损伤。

总之，外循环心脏手术后出血，是一种较常见且严重的并发症，重在术前预防及术中严格仔细操作，术后在ICU时严密观察及积极处理，如有手术指征，应果断及时再次手术探查，以免延误抢救患者的时机。但不可否认，二次开胸是存在一定的并发症的。

[1]Hall TS,Brevetti GR,Skoultchi AJ,et a1.Re-exploration for hemorrhage following open heart surgery differentiation on the causes of bleeding and the impact on patient outcomes[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2001,7(6):352-357.