椎间盘镜与开放髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较

高晓健 范国勋 韩鹏林

（山西省介休市汾矿总医院骨科，山西 介休 032000）

腰椎间盘突出手术强调手术定位要准确、尽可能保留骨组织、软组织和减压神经根管、尽可能摘除干净和维护脊柱的稳定性等。自1934年美国人Mixter和Barr首次用手术治疗腰椎间盘突出症以来，至今仍然是一种较常用的方法。近年来，内镜下腰椎间盘摘除术（MED即microendoscopic discectomy）在中国得到了广泛应用，它在1997年首次被Smith和Foley提出了。作者为了比较传统开放式髓核摘除术与MED的疗效，通过对两组病例进行了对比分析，从而得出各自的手术适应证。

1 资料与方法

1.1 临床资料

从2000年1月至2010年12月在山西省介休市汾矿总医院因腰椎间盘突出症手术治疗患者中，选择80例为研究对象，并随机分为MED组和传统髓核摘除术组。开放式髓核摘除术组与MED组各40例。开放式髓核摘除组中，女18例，男22例，平均年龄41.3岁， 年龄范围28～56岁，其中手术节段位于L5S1、L4～5和 L3～4的患者分别为20例、19例和1例，占地比例分别为50%、47%和3%。腰腿痛病程平均为16个月（6～85个月）。在MED组中，女22例，男18例，平均年龄40.4岁，年龄范围30～51岁，其中手术节段位于L5S1、L4～5和 L3～4的患者分别为24例、15例和1例，占的比例分别为60%、37%和3%。腰腿痛平均病程为18个月（4～360个月）。

1.2 选择病例的标准

①患有神经根性症状，肌力下降、腱反射消失或减退、下肢感觉麻木等；②做直腿抬高试验呈阳性的；③有腰腿痛病，通过3个月保守治疗无好转或反复发作；经过MRI、椎管造影或CT检查提示有单节段腰椎间盘突出而且未经手术治疗。

1.3 手术方法

1.3.1 开放式髓核摘除术组

手术按照常规半椎板或椎板开窗切除法，手术后卧床休息1周，然后根据患者的实际情况决定下床活动时间。

1.3.2 MED手术组

手术的操作方法：患者俯卧在腰桥上，当C臂X线机透视后，把定位导针插在腰背部后正中线旁开1cm处，扩张器沿着导针由小到大的依次插入，通过序惯性推开椎旁肌使椎板显露出来，最后插入工作通道管，把内镜放置在通道管内，用自由臂进行固定。在工作通道内进行髓核摘除术。最后退出工作通道，关闭切口。

1.4 观察指标

两组病例的突出程度、病变间隙、病程、年龄和性别等方面经t检验差异无显着性（P＞0.05）。按照中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准作为疗效评价标准[1]。差：相关体征没有改善，治疗无效或症状加重。可：能维持一般基本生活，下肢直腿抬高大于60°，大部分的腰腿痛消失；良：轻度皮肤感觉减退或下肢遗留少许麻木，腰腿痛完全消失；优：能恢复正常工作，直腿抬高试验阴性，腰腿痛症状消失；同时观察其手术中出血量、手术时间、手术并发症（脑脊液漏和神经损伤）。

2 结 果

2.1 两组手术时间及术中出血量比较

开放组与MED组手术中的出血量平均分别为108.4mL（51.6～165.2mL）和38.5mL（16.4～60.6mL），手术时间平均分别为96.1min（60.8～45.5min）和70.4min（35～156min）。两组数据比较均有显着性差异 （P＜0.05）。两组均未发生脑脊液漏及神经损伤并发症。

2.2 疗效评价

开放手术组平均随访15.3个月（6～38个月），MED组为10.4个月（6～29个月）。术后开放手术组的优良率为85%，MED组的优良率为90%。

3 讨 论

3.1 两种方法比较MED的优点

本研究表明术后2年，两组总的优良率均达到85%以上，说明两种术式均可获得满意的疗效。文献报道MED手术近期疗效优良[2-4]。与传统椎间盘摘除术相比，MED手术具有以下优点：①对脊柱正常生物力学结构不构成严重干扰；②只少量咬除上位椎板下缘，不需要广泛剥离椎旁肌，酌情扩大椎板间隙；③减少了传统手术后的椎管内瘢痕粘连；④手术后不会对脊柱的稳定性构成严重影响，有效防止了或减少腰椎手术后的下腰椎不稳的情况。

3.2 并发症及其处理

通过国内外报告可知，腰椎间盘摘除手术并发症的发生率一般为4%～6%[5]，其中包括因不规范操作所导致的手术中并发症，如椎前血管损伤、马尾损伤、神经根损伤和硬膜撕裂等。手术后功能锻炼是预防并发症的另一个重要的因素，主动腰背肌功能锻炼和直腿抬高可以有效地预防腰椎不稳和神经根的粘连的发生。手术后的并发症包括：椎间盘感染、血肿形成、继发性节段不稳、神经根周围瘢痕形成及纤维化等。所以，规范操作，严密止血，合理应用抗生素，严格执行无菌操作可以有利的减少或降低并发症的发生。有关文献资料显示，手术方法与临床远期疗效之间没有直接联系，但是与开放手术相比，

MED手术后无论是术后脊柱不稳概率还是严重并发症的概率都比开放手术相比低。

3.3 治疗方法的选择及其手术适应证

MED技术具有减少手术时间、减少出血量及缩短住院天数等优点，该技术早期优良率已达到90%，后期优良率达93.4%。脊柱手术成功的关键是熟练的手术技巧及严格掌握适应证。在早期，MED是为单纯椎间盘切除而设计的，它适用于有症状单纯性椎间盘膨出和突出、单间隙的青壮年患者[6]。所谓单纯性椎间盘膨出和突出，是指未行硬膜外或骶管封闭、未行长时间推拿治疗、无侧隐窝狭窄、后纵韧带钙化、纤维环和突出髓核钙化、骨性椎管狭窄病程较短等症状、体征典型的病例。从本组病例来情况可以看出，这类型的椎间盘突出是MED手术的最佳适应证，MED可作为单纯性椎间盘突出和膨出症手术治疗的首选手术方式。MED手术适应证随着一些配套器械的应用和MED技术熟练，可以适当进行放宽[7]。对于椎间盘突出同时有纤维环钙化、椎间盘突出同时伴有侧隐窝狭窄和突出椎间盘钙化的患者，可以通过改变患者体内通道管的角度，来扩大侧隐窝、切除内聚小关节突，从而使其神经根松解。用骨冲冲平椎体后缘骨赘松解神经根，用特制的环钻可以去除突出椎间盘和钙化的纤维环，提高手术疗效。周跃等[8]用在内窥镜下经横突间入路的治疗方法，治疗9例椎间孔外侧型腰椎间盘突出的患者，并且取得良好的临床效果。说明，随着医生的手术经验不断积累、手术技术水平的不断提高，MED的适应证范围也在不断扩大。但是对于初学者来说，必须应严格掌握MED适应证，这样才能确保手术效果。对于不同间隙同时不同侧椎间盘突出、三间隙或双间隙椎间盘突出的患者来说，他们不需要使用MED技术。对于临床上有典型间隙跛行或明显椎管前后径狭窄的患者，笔者认为它不是MED的适应证。

[1]唐天驷,杨惠林.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要[J].中华骨科杂志,1994,1(1):60-63.

[2]镇万新,王育才.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志,1999,9(8):460-462.

[3]DeAntoni DJ,Claro ML,Pochling GG,et al.Translaminar lumbar epidural endoscopy:technique and clinical results[J].J Sorth Orthop Assoc,1998,7(1):6-12.

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[6]王欢,王海义.经显微内窥镜手术治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志,2002,22(1): 17-19.

[7]裴国献,任高宏.21世纪骨科微创技术发展的评价[J].中国矫形外科杂志,2003,11(Z1): 151-154.

[8]周跃,王建. 内窥镜下经横突间入路治疗椎间孔外型腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14(2):86-89.