脑卒中吞咽困难患者的康复护理进展研究

2011-02-11韩雪

中国医药指南 2011年25期

韩雪

（长春市人民医院神经内科，吉林长春 130051）

吞咽困难是脑卒中患者的常见并发症，有报道称约有35%～70%的患者存在吞咽困难症状，而由于吞咽困难又会引发一系列并发症，如呼吸道阻塞、电解质紊乱等，成为导致脑卒中患者死亡的致死因素[1]。所以，近年来对脑卒中患者吞咽困难的康复护理研究逐渐增多，并且取得了一定的研究进展，现将其报道如下。

1 脑卒中吞咽困难机制

脑卒中后发生吞咽困难的机制目前尚不明朗，但是有些研究者认为，对吞咽功能有触发和控制机制的脑干或者双侧皮质延髓束受损，致使吞咽功能遭到破坏，口咽延长或者主动吞咽功能无法启动，造成吞咽困难。但是近年来也有一些学者实践研究发现，单侧脑半球卒中也会出现吞咽困难，甚至小脑、皮质（下）等受损都可能导致吞咽困难。

2 吞咽困难的评估方式

对脑卒中患者进行早期的吞咽困难评估，能够及早预防和治疗，减少并发症的发生。常用的评估方式是床旁评估和电视透视检查。洼田氏于1982年提出了经典的床旁饮食实验评估方式，但是这种评估方式存在一定缺陷，即对安静误吸的评估不甚明确。才藤于1999年提出了七级饮水实验评估法，操作简便，对临床护理的指导作用明确，是以成为近年来床旁评估的重要应用方法。但是有报道指出，饮水试验评价渗漏性较高，最高可达40%左右，相比电视透视检查，仍显出不足之处。

所以，张翠梅等曾报道饮水试验与血氧饱和度监测结合评估的方法，经试验证明，此方法灵敏度较高，且无创伤，是一种比较有进步意义的评估方法。但是在老年人、吸烟或者肺部有疾病患者中，可能会出现评价误差，还需综合分析评价结果。电视透视检查作为诊断吞咽困难的指导性标准，检查效果是非常显著的，但是其检测使存在风险，费用昂贵，所以床旁评估仍是主要的评估方式[2]。

3 吞咽困难评价标准

吞咽困难可以分为4级，即无困难、轻度吞咽困难、中度吞咽困难、重度吞咽困难。

无困难标准为：吞咽功能正常；

轻度吞咽困难标准为：虽有吞咽困难症状，但是比较轻微，尚能够经口摄食；

中度吞咽困难标准为：能够经口吞咽摄食，但是吞咽困难，无法维持营养摄入，需要靠静脉输注维持。

重度吞咽困难标准为：完全不能经口摄入饮食。

4 康复护理进展分析

4.1 早期康复训练

目前临床上常见的功能训练很多，如舌肌、唇肌进行吹气、吸吮、鼓腮、微笑、缩唇等，都是比较简便易行的训练方法。

1997年大西幸子曾有报道，可以通过咽部冷刺激以及空吞咽法进行吞咽训练，通过吞咽肌的不断运动，加强吞咽能力，诱发吞咽动作自觉性发生。2004年高振丽等对咽部冷刺激以及空吞咽法进行了实验报道，证实了此方法的有效性。2003年刘孔江提出了一种针刺训练方法，通过刺激兴奋脑皮层神经细胞，促进其控制功能恢复，报道称疗效颇佳，而且经济简便，危险性也很小。但是有多位专家发表评论，疗效评价不一，对其治疗结果无法做定论[3]。

4.2 轻中度吞咽困难康复护理

以往脑卒中患者吞咽困难，护理人员多是直接给予鼻饲护理，未能及时给予康复训练，导致脑卒中后期病患丧失吞咽能力。近年来，积极的康复训练措施逐渐增多，对患者的吞咽训练方式，也在不断创新，在康复护理中取得了满意的效果。

病患处于口腔期吞咽困难者，应当以饮食的选择为主。嘱咐病患多食用具有一定黏性的、泥状、又不易松散的食物，能够很好的摄入营养，又锻炼了吞咽功能。不宜食用液质食物，因其需要较多的口内控制，可能会加重吞咽困难。食物温度以40～60度为宜。但是也有报道称冷食可以更好的诱发吞咽动作[4]。

咽期吞咽困难患者，康复护理的重点转移至进食方法和体位方面。进食时选择凹陷比较小的薄面汤匙喂食，汤匙进入口腔之后先压一下舌面刺激舌头的反应。以往的研究中，认为将食物放置在口腔健侧舌后方可以防止误吸，但是近年来有报道称将食物送至患侧进食，更能促进患侧的吞咽功能恢复，预防患侧吞咽肌发生萎缩。马关玲等主张，患者进食时取前倾坐位，上身转向健侧，防治食物逆流或者误吸。卧位进食时，太高头部，前倾30度，患侧垫上较厚一点的软垫，防止食物从口中流向患侧，也能加强病患的吞咽反应。经实践证明，此法较为有效。在病患吞咽食物时，可以使颈部向患侧转动90度，以免食物残留在梨涡部分。或者选择点头样吞咽食物，头部先后仰，狭窄会厌谷，挤出残留食物，然后再前屈头部，点头吞咽。