脊柱结核50例临床分析

赵春雨

（吉林省结核病医院骨科，吉林 长春 130500）

脊柱结核为结核杆菌所致脊椎骨的损坏，由于脊椎骨的破坏塌陷、结核性脓液积聚于椎管和椎管内、肉芽组织形成等原因可累及脊髓，并发脊髓压迫症而出现截瘫。本病多继发于肺结核。结核杆菌多经血行播散，也可由消化道淋巴结核直接蔓延到脊柱。结核杆菌由椎体中央动脉进入椎体为中央型，椎间盘不受影响；结核病始于椎体的上缘或下缘侵入椎间盘后，而使其消蚀，并由此向邻近椎体扩延，称边缘型。成人脊柱结核多属边缘型。病变多见于胸椎，以 T10～T12与腰椎最为多见。脊柱结核占全身关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见，椎体以松质骨为主，它的滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位，在整个脊柱中腰椎活动度最大，腰椎结核发生率也最高，胸椎次之，颈椎更次之，至于骶尾椎结核则甚为罕见。 本病以儿童患者多见，30岁以上发病率明显下降[1-3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

脊柱结核患者50例，其中男性患者22例，女性患者28例，年龄2～68岁，平均年龄为35岁，病程1个月到5年，病程平均为2年，其中颈椎结核2例，胸椎结核21例，胸腰段3例，腰椎18例，L5S5例，脊椎多节段1例。

1.2 生化检查

所有患者入院后均予结核菌素试验并抽血查血沉、血清抗结核特异性抗体（PPD-IgG和PPD-IgM）。其中结核菌素试验阳性者6例，血沉异常者23例，PPD-IgG和PPD-IgM异常者21例。

1.3 B超检查

所有50例患者均予患处B超检查，阳性者27例。其中19例寒性脓肿患者有12例为阳性。B超见所有病变椎体均出现不同程度的破坏性表现，椎体前缘破坏，形成向后的凹陷，呈“挖空样”表现，边缘毛糙，失去正常的平整、光滑。病变椎体的椎间隙表现出不同程度的狭窄。寒性脓肿表现为混合性回声包块，壁厚，内部见大片状无回声区，并见密集的点状高回声和不规则的低回声团。

1.4 螺旋CT检查

当X线和B超有可疑征象而未能确诊者多行螺旋CT扫描检查。经检查者50例，阳性者45例，阳性率90%。脊柱结核的CT表现有：①椎体破坏。溶骨型：椎体内局限性骨缺损，被软组织影代替；骨碎片型：椎体成为多个碎片；骨膜下型：椎体边缘局限性骨质破坏。破坏边缘可清晰或模糊。②附件骨质破坏。③椎间盘破坏。密度变低，边缘模糊，椎间隙变窄。④死骨。多为米粒状不规则骨片影。⑤骨质硬化。骨破坏区周围骨密度增高。⑥椎旁软组织肿块。多为脓肿。⑦椎管内肿块。可为软组织或骨片。

2 治疗方法

2.1 保守治疗

50例患者大部分是因经济困难或合并其他重要脏器疾病而不能施行手术者，其中5例合并结脑，系统化疗5个月后复查，结脑治愈，脊柱结核也已稳定，继续抗结核治疗1年而愈。随访23例，治愈17例，另6例病情恶化返院手术后治愈。治愈率72%，说明重症脊柱结核经严格保守治疗，治愈率仍较高。

2.2 化疗时间

术后化疗1年半到2年效果较为理想，特别是合并结脑者，宜化疗2年以上。保守治疗者，化疗时间不应低于1年半。化疗时间短是复发的主要原因。

3 讨 论

骨、关节结核是最常见的肺外结核病，约占结核患者总数的13%，而脊柱结核约占骨、关节结核总数的50%左右。而目前有证据表明，结核病在全球的蔓延趋势尚未得到有效控制，且获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的流行使得这一趋势更为严重。故脊柱结核近年来发病率有明显上升趋势。但由于脊柱结核起病隐匿，全身和局部症状反应轻；成人椎体大，病变进展缓慢，有时病变呈静止状态；早期体征不典型；辅助检查缺少特异性，X线检查早期骨质破坏不确切。故早期诊断有一定困难。有资料表明，当前骨与关节结核延误诊治超过一年的病例约为40%，脊柱结核的误诊率约为32.2%，晚期多节段脊柱结核在逐渐增多，约占13.3%。本组病例中4例截瘫患者均有不同程度的延误诊断，最长者达5年。因此，需重视对脊柱结核的早期诊治。脊柱结核典型临床表现包括疼痛、姿势异常、脊柱畸形和活动受限以及发热和盗汗等结核中毒症状等。但本组约20%的患者无自觉症状，或仅有1～2种且表现较轻微。这种不典型临床病例，往往从临床表现及一般的化检检查中不易被诊断。因而对于不典型病例，应注意详尽的采集病史，特别是注意结核原发灶和继发结核病灶史，认真而细致的进行体格检查，合理地应用X线及其他影像学检查。对疑难病例，可倡导脊椎穿刺活体组织检查等特异检查，多可做出明确诊断。此外，MRI对脊柱结核的早期诊断比其他任何影像学检查更为敏感，约50%以上的病例在平片发现椎体破坏前半年左右即可在MRI显示椎体信号变化。临床症状出现3个月后，X线摄片无异常或CT扫描不明显的早期病变，MRI既可清楚显示有受累脊椎及椎旁软组织的信号改变，不仅可显示受累椎体的个数及病变范围，而且可以显示脊柱结核的不同病理改变。因此对有条件的患者可予以早期的MRI检查以明确诊断。脊柱结核的治疗应对患者进行药物治疗的同时，尤其要重视对局部病灶的处理。脊柱结核的康复，关键在于早期诊断，及时的手术治疗和配合药物治疗，这是提高疗效的前提。

[1]王文献,张冬.X线平片和CT在脊柱结核诊断中的互补性[J].中国医学影像技术,2000, 16(03) :185-187.

[2]吴伟.脊柱结核MRI表现及与X线平片、CT对比研究[D].太原:山西医科大学,2008 .

[3]胡墨波,周均洪.脊柱结核20例临床分析[J].广东医学院学报,1999,17(2):5-59.