浅谈丘脑出血的临床表现和治疗

佟学春

（吉林省白城市医院，吉林 白城 137000）

丘脑出血是指非外伤性丘脑实质内血管破裂所引起的出血，多见于高血压和动脉硬化患者，是常见的脑出血类型，占脑出血的20%～25%，在各型脑出血中其发病率仅次于壳核出血[1]。由于丘脑的位置、结构、功能和毗邻关系的特殊性，出血后引起机体和脑组织局部一系列的病理性反应比较复杂，其中最重要的是脑内血肿、血肿分解产物和脑组织直接损伤释放出的血管活性物质所致的脑水肿、局部脑血流量、凝血纤溶系统变化及颅内压增高等，临床表现也各不相同。所以，其救治效果往往较差。为了更好地对丘脑患者进行有效的救治，笔者对其临床表现和治疗措施及其预后判断问题予以总结，以更好地指导临床实践活动。

1 临床表现

丘脑的位置特殊，结构复杂，其出血后除具有一般脑出血的基本特点外，还有一些特有的临床表现。

1.1 意识障碍

丘脑本身损害不会引起意识障碍，但血肿本身的占位效应和累及丘脑板内核及中脑上部网状结构或血肿破入脑室，阻碍脑脊液循环通路，继发急性梗阻性脑积水，引起颅内压升高，脑干移位，形成脑疝或损害大脑皮质，导致不同程度的意识障碍，甚至死亡[2]。

1.2 偏身感觉障碍

传导肢体浅感觉的脊髓丘脑束、传导深感觉和精细触觉的内侧纵束均在背侧丘脑的腹后外侧核交换神经元，传导面部浅感觉的三叉丘系在背侧丘脑的腹后内侧核交换神经元，然后经内囊后肢的后1/3传至大脑中央后回及旁中央小叶的感觉中枢，所以，当背侧丘脑出血或压迫、损伤内囊后肢的后1/3或传入纤维受损时，可出现病灶对侧偏身感觉障碍、自发性疼痛、感觉过敏或感觉倒错。常常感觉障碍重于运动障碍，深感觉重于浅感觉。

由于丘脑和内囊后肢解剖关系密切，血肿可直接压迫或继发水肿累及内囊，出现肢体运动障碍，故出现对侧偏瘫较多。

1.3 体温变化

丘脑下部的前部有散热中枢，后外侧有产热、保温中枢。当丘脑出血损害到其下部体温调节中枢时，患者可出现中枢性高热（可达41～42℃），也可出现低体温或体温随着环境温度而变化。

1.4 糖、脂肪和水代谢的变化

丘脑下部垂体前叶与糖代谢有关，尤其是旁室核损伤可造成持久性糖代谢紊乱和抗胰岛素性糖尿；下部内侧受到损害可致肥胖，结节部病变可致肥胖性生殖不能；下部受损伤及视旁核和视上核，可影响抗利尿激素和血管加压素等的分泌，出现尿崩症。

1.5 眼球凝视麻痹和瞳孔变化

丘脑出血可出现多种眼球运动障碍，特征性改变是垂直运动障碍，在垂直凝视麻痹中又以上视麻痹最常见[3]，原因在于丘脑出血同时并发桥脑小点状出血，丘脑出血破入脑室伴发脑干小血管痉挛形成梗塞而致[4]。另外，因丘脑出血压迫了下丘脑或下行的交感神经纤维，可导致瞳孔缩小的发生。

1.6 呕吐咖啡色物[5]

丘脑出血后，可于2周内出现应激性胃溃疡，呕咖啡色物。其机理在于：当丘脑下部受损或病变涉及下丘脑前区植物神经中枢或脑干迷走神经核通路，此时迷走神经兴奋，释放大量乙酰胆碱，使胃酸和胃蛋白酶的分泌量增多，同时释放大量的肾上腺皮质激素，胃黏膜屏障受到损害，交感神经张力发生改变，血中儿茶酚胺浓度升高，使胃壁血管收缩，黏膜缺血，加重了胃黏膜屏障损害，产生了应激性溃疡，呕咖啡色物。

1.7 情绪改变和行为异常

由于丘脑的内侧核与前额叶联合区有点对点的双向投射，此核损伤时产生人格改变。同时，下丘脑也为植物神经中枢，从下丘脑传来的内脏冲动也影响情绪，导致欣快感或沮丧感。

1.8 其他表现

优势半球的丘脑腹后外侧核损害可致丘脑性失语，丘脑出血向上或向内扩展易破入脑室而发生梗阻性脑积水。

2 治疗措施

由于丘脑出血的临床表现复杂多变，严重者危及患者的生命。故患者出现上述临床表现应立即做头颅CT检查，以尽快明确诊断，给予相应治疗措施。治疗时，应达到降低颅内压、保存神经功能的目的。对于单纯性或局限性及血肿量低于15mL，无进行发展趋势的扩展型丘脑出血患者应以保守治疗为主。其治疗措施包括：

2.1 脱水，降低颅内压

给予静脉滴注甘露醇、甘油果糖、白蛋白或静推速尿，脱水降低颅内压，防治形成脑疝。

2.2 严格控制血压

由高血压引起的丘脑出血在80%～100%。发病时，患者血压明显升高，并且颅内压升高后又会反射性地引起血压的进一步升高。因此，应在心电监护仪的严密监测下，控制血压在正常稍高的范围内，这可以预防再出血，增加充足的脑灌注。

2.3 保持呼吸道通畅

缺氧可升高颅内压，后者后可以进一步引起脑缺血、脑细胞缺氧，此时机体会陷入缺氧-颅内压升高-缺氧的恶性循环之中。因此，应使用祛痰、化痰药物，翻身、叩背，帮助患者排痰，增加脑供血供氧。丘脑出血多数有意识障碍，咳痰反射较差，油的患者体形肥胖，使声门以下的痰液难以吸出，此时，应尽早行气管切开术，改善通气功能，增加脑供氧。

2.4 防治并发症

应重点防治应激性溃疡、肺部感染、泌尿系感染、压疮、营养不良等常见的并发症，做到早发现、早诊断、早治疗。注意维持机体水电解质和酸碱平衡，维持内环境稳定。

2.5 康复治疗

对于急性期后仍有神经功能缺如的患者，应进行针灸、理疗等物理康复治疗和锻炼，可尽早促进恢复。

但对于血肿量超过15mL，临床症状进行性加重，尤其是占位效应较大，中线移位明显，危及生命的外侧进展性出血者，应行手术治疗，以尽快清除血肿，降低颅内压，挽救患者生命。

3 预后判断

丘脑出血预后与出血病灶的大小有关。若病灶较大，血液破入脑室，引起脑干损伤，颅内压升高，形成脑疝时，预后不佳。另外，预后还与年龄，高血压病史的长短，发病急缓，病情进展快慢，出血量的多少，神经体征的表现，生命体征的变化，是否伴有癫痫发作、内脏功能紊乱、代谢紊乱及其并发症等因素有关。判断预后时，应充分考虑以上各种因素。

[1]黄如训,苏镇培.脑卒中[M].北京:人民卫生出版社,2001:128-129.

[2]张应会,徐平.丘脑出血43例临床分析[J].遵义医学院学报,2006,29(3):256-257.

[3]张林峰.丘脑出血的临床出血及其预后[J].实用医学杂志,2006,22(8):952-953.

[4]王晓峰,曲松滨.脑半球出血病人双眼向病灶对侧凝视14例报告[J].中国急救医学,2001,21(1):53.

[5]刘艳燕,邵翠霞,赵迎书.165例脑出血并发症应激性溃疡的护理体会[J].现代中西医结合杂志,2007,16(12):17-21.