腹腔镜手术治疗颈部结石嵌顿性急性胆囊炎88例的临床分析

李江云

（涟源县人民医院，湖南 涟源 417100）

腹腔镜手术治疗颈部结石嵌顿性急性胆囊炎88例的临床分析

李江云

（涟源县人民医院，湖南 涟源 417100）

目的探讨腹腔镜手术治疗颈部结石嵌顿性急性胆囊炎的临床特点及手术技巧。方法回顾性分析2008年10月至2010年10月，在涟源县人民医院行腹腔镜手术的88例胆囊颈部结石嵌顿性急性胆囊炎患者的临床资料。结果83例顺利完成腹腔镜胆囊切除术，5例中转开腹，中转率5.68%，术后无出血、胆漏等并发症发生。结论腹腔镜手术治疗颈部结石嵌顿性急性胆囊炎安全可行，可以明显提高手术效果及治愈率，如果术中有胆囊颈部粘连致密无法剥离，胆囊与邻近脏器内瘘形成时应及时中转开腹手术。

腹腔镜；颈部结石嵌顿；急性胆囊炎；治疗结果

腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy，LC）于传统开腹手术相比，具有出血少、创伤小等优点，现已成为治疗良性胆囊疾病的“金标准”[1]。随着LC技术水平的提高和临床的广泛应用，LC的手术适应证日益广泛。急性胆囊炎、胆囊积液、胆囊颈部结石嵌顿等传统开腹手术现在均可经LC完成，极大降低了手术对患者的创伤。但相对传统开腹手术，LC手术治疗结石嵌顿性胆囊炎操作难度较大，如果处理不当易发生严重的并发症。因此，如何提高LC成功率，降低中转开腹率及并发症发生率成为LC治疗急性结石嵌顿性胆囊炎的首要问题。涟源县人民医院2008年10月至2010年10月LC手术治疗颈部结石嵌顿性急性胆囊炎患者88例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

颈部结石嵌顿性急性胆囊炎88例，其中男35例，女53例；年龄20～79岁，平均48岁。发作时间1～22d，Murphy征（+），发热及黄疸，几乎所有患者均出现典型的右上腹痛，右背部肩部放射痛等症状。B超示胆囊肿大。实验室检查示白细胞及中性粒细胞升高，经正规抗感染治疗后均无缓解。

1.2 手术方法

术前禁食水、抗感染、全麻，取头高脚低位，4孔法，建立气腹后置入腹腔镜，探查胆囊以明确胆囊管与胆总管的关系。首先将胆囊与周围粘连的组织分离，为了术中便于夹持胆囊，充分暴露术野，对于张力较大的胆囊需行胆囊底部穿刺减压术。对于结石嵌顿胆囊颈部且可移动者，用弯钳向上将结石挤入胆囊；而不能移动者在结石上方切开胆囊壁取出结石。对颈部较多出血者，不能盲目夹持胆囊颈，需先用纱布给予压迫止血。有时，由于致密粘连纤维化得胆囊三角，造成胆囊管、胆总管关系不清，可行胆囊部分切除术。胆囊管增粗时，用阶梯施夹法或线扎处理。胆囊化脓时，首先应该辨明“三管一壶腹”的关系，用电钩进行细致的分离，钝性分开胆囊后角浆膜，然后分离胆囊壶腹，央闭胆囊管，最后切除胆囊。对于创面严重水肿并伴有渗出者需在胆囊窝及肝下放置引流管，24～72h拔除。83例顺利完成LC，4例因胆囊十二指肠瘘行中转开腹，1例为胆囊与横结肠致密粘连行中转开腹。

2 结 果

88例胆囊颈部结石嵌顿性急性胆囊炎患者中，4例因胆囊十二指肠瘘行中转开腹，1例为胆囊与横结肠致密粘连行中转开腹，中转率5.68%。83例手术成功，术后恢复顺利，术后第1天体温即下降，患者即可下床活动、进食，无术后出血、胆道损伤等严重并发症出现。术后随访，两周后能参加轻体力劳动，切口无瘢痕，无感染、切口疝发生。

3 讨 论

目前LC已经成为胆囊良性疾患的首选疗法[2]。临床中，颈部结石嵌顿性急性胆囊炎多合并有不同程度的胆囊积液、积脓。同时嵌顿的结石常引起胆囊管、肝总管或胆总管移位，甚至胆囊胆管瘘，增加了LC的操作难度，曾被列为LC的相对禁忌证[3]。随着腹腔镜技术水平的提高和临床经验的积累，腹腔镜LC手术日益成熟，大量临床实践证明LC治疗颈部结石嵌顿性急性胆囊炎是安全、可行的。但如果局部剥离困难，应立即中转开腹，避免并发症的发生。

既往认为，Calot三角粘连严重致密是LC中转开腹的无可非议的指证。临床实践总结中我们认为，对于粘连与胆囊管之间有可分离的间隙者，可从胆囊颈向胆囊管方向分离，耐心、细致的用电凝钩治胆囊管及胆囊动脉平行方向将纤维条索离断，仍可清楚显露“三管一壶腹”；而对于术中胆囊三角粘连纤维化严重，无解剖间隙者，逆行切除胆囊困难，宜剖开胆囊取出结石，行胆囊部分切除术。残留胆囊壁电凝烧灼止血，在胆囊窝内放置腹腔引流管；而对于部分胆囊与周围脏器粘连并形成内瘘者，应果断中转开腹，以防脏器损伤。

小结石（0.3～0.5cm）是最常见胆囊管嵌顿结石，术中应根据结石嵌顿部位而选择不同的处理方式。嵌顿于胆囊管远端的结石，可试行将结石推回胆囊腔，为上钛夹分离出足够长的胆囊管；对嵌顿于胆囊管中段结石的，如尚有足够间隙，可于近端上1枚钛夹，远端不上钛夹，在结石与钛夹之间剪断胆囊管；对结石嵌顿于胆囊管中段无间隙上钛夹时，可先切开胆囊及部分胆囊管，将结石挤出后，再上钛夹，剪断胆囊管。腹腔引流管应酌情放置[4]，颈部结石均可致胆囊张力增高，进一步导致胆囊壁增厚，胆囊管增粗，甚至出现胆囊积液、积脓，造成胆囊三角解剖不清。所以对于术中胆囊三角区可见较多渗出者，应在胆囊窝放置引流管，24～48h后拔除。随着人们生活水平的提高，饮食结构改变，胆囊炎、胆石症的发病率呈上升趋势，手术仍然是这些疾病的可靠治疗手段。传统的开腹胆囊切除术虽然具有暴露好、容易操作、手术安全可靠等优点，但是存在着对机体组织创伤大、术后切口疼痛明显、恢复慢等缺点。随着低创、微创手术的广泛开展，小切口胆囊切除术在临床中被广泛应用。小切口系于右肋缘下斜行切口，长度4～6cm，有研究将其缩小为2～3cm。其弥补了LC中的某些不足之处，且手术的并发症要少于LC。此外，其切口较小、损伤轻微、手术时间短、术中出血少，操作在直视下进行，手术操作与开腹手术相似，操作技术易于掌握[3]。本文结果表明，采用小切口开腹胆囊切除术的患者比传统开腹患者的手术时间短，术中出血量少，术后肛门排气时间、下床活动时间及住院时间短。

本研究中，88例LC治疗颈部结石嵌顿性急性胆囊炎成功率较高，约为95%。进一步验证了LC作为胆囊良性疾患的首选疗法的安全性和疗效的确定性。即使许多伴有Calot三角致密粘连者，随着LC技术的进步和经验的累计，目前已成为其适应证。

综上所述，小切口胆囊切除术创伤小，术后恢复快，是一种安全可靠的手术方式，适合基层医院推广。

[1]胡三元.腹腔镜外科学[M].2版.济南:山东科学技术出版社,2006:111-146.

[2]陈业伟.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石嵌顿性胆囊炎58例效果观察[J].齐鲁护理杂志,2010,16(8):36-37.

[3]Cavaletti G,Tredici G,Petruccioli MG,et al. Effects of different schedules of oxaliplatin treatment on the peripheral nervous system of the rat [J].Eur J Cancer,2001,37(18):2457-2463.

[4]李建忠,谢满平,杨富财.腹腔镜手术治疗颈部结石嵌性急性胆囊炎88例临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(10):782-783.

R575.6+1

B

1671-8194（2011）03-0106-02