包裹性阑尾炎致阑尾缺如一例报告

陈莹雪

(长春市绿园区中医院 长春 130062)

1 临床资料

女患,36岁,因右下腹间断性疼痛6个月而入院。该患者6个月前无明显诱因出现胃部不适,伴恶心、呕吐胃内容物,30min转移至右下腹,呈持续性。曾在辽宁省朝阳市凌源劳改分局中心医院诊治,查血WBC19.0×109/L,S:0.857;B超检查回报:右下腹有7.0cm×7.0cm×5.0cm的包块,当时考虑包裹性阑尾炎,病人静点菌必治半个月,复查B超回报:右下腹包块消失。每当病人劳累后反复发作,口服抗菌素后疼痛缓解。病人于2003年11月12日来我院要求手术治疗,门诊以慢性阑尾炎收入院。既往身体健康,否认高血压、心脏病、肝炎及各类传染病。查体:体温35.9℃,脉搏68次/min,血压120/170mmHg,呼吸20次/min,一般状态尚可,神清语明,自动体位,查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心脾不大,心率68次/min,音纯,率整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右下腹麦氏点深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,听诊肠鸣音正常,腰大肌试验及闭孔肌试验阴性。实验室检查血WBC:8.6×109/L,S:0.724;右下腹B超回报:未见明显包块及积液。

2 鉴别诊断

2.1 右肾与右输尿管结石

尿路结石为绞痛、较剧烈,并向右侧外阴部放射。右腰部或右下腹常有深部压痛,尿中见大量红细胞有诊断意义。阑尾炎病人偶见少量红细胞,但常同时有较多的白细胞。腹部X线平片或静脉肾盂造影可见结石阴影。

2.2 胃十二指肠穿孔

消化液可沿生结肠外侧沟流向右髂窝处,引起右下腹部的压痛和腹肌紧张,常与阑尾混淆。应详细询问病史及认真的体格检查,注意肝浊音区的变化及有无“板状腹”,X线腹透多数可见膈下游离气体。

2.3 急性胆囊炎及胆石症

一般与阑尾炎鉴别并不困难,但当胆囊位置较低(系膜胆囊)或阑尾位置较高时,两者容易发生混淆。胆囊结石疼痛多较剧烈,且有多次发作病史,可有肩胛部放射痛,B超检查常能作出明确诊断。

2.4 盆腔感染性疾患

如右侧输卵管炎或积脓,一般疼痛部位较低,双下腹均有压痛,且体温较高,白带多,详细询问性生活史,一般不难鉴别。

2.5 右侧卵巢滤泡或黄体破裂出血

腹膜受刺激可引起腹痛,详细询问月经史,卵巢滤泡破裂发生在排卵期,黄体破裂在月经中期以后,疼痛特点是开始较重,以后可减轻,白细胞计数仅轻度增高。

2.6 宫外孕破裂

追问有无月经过期的病史和晨间呕吐等,注意有无面色苍白、脉搏增快、休克等内出血症状。腹部检查特点,症状重、体征轻,一般右下腹仅有轻压痛,但反跳痛明显。B超检查有诊断意义,阴道后穹窿穿刺抽出血液,即可明确诊断,妊娠试验阳性有助于诊断。

2.7 右侧卵巢囊肿扭转

临床表现类似急性阑尾炎,但其腹痛多突然发作,为阵发性绞痛,比阑尾炎剧烈,甚至可伴轻度休克。盆腔检查或B超检查发现右下腹囊性肿物对诊断具有决定意义。

3 治疗经过

病人于当日下午14:00时在硬膜外麻醉下实施剖腹探查术,术中见大网膜下降,轻度充血,水肿,探查回音部,见回音部充血,肠壁增厚,向下探查未见阑尾,继续探查盲肠后侧、外侧、内侧、侧腹膜,均未见阑尾。探查盲肠约15cm,完整无损,探查右侧卵巢及附件,仅见轻度充血水肿,再次提起盲肠,肠壁未见索条,排除浆膜下阑尾,术中诊断“盲肠炎、附件炎、大网膜炎、阑尾缺如症”。术后抗炎、对症治疗7d,病人痊愈拆线后出院。

4 讨论

(1)急性阑尾炎是常见病、多发病。经过一个多世纪的临床实践。随着外科治疗水平的提高,该病的死亡率已降至0.1%左右。但由于阑尾本身解剖结构异常,症状上变化多端,临床上至今仍有特殊表现。本文所报告的包裹性阑尾炎最终致阑尾缺失症是其特殊变化的一种表现。

(2)包裹性阑尾炎通常是急性阑尾炎病理变化的第4种表现,其病理变化就是急性阑尾炎化脓或坏疽穿孔时,大网膜或附件肠瓣将其包裹粘连,形成炎性包块。此时阑尾通常有3种转归方式。一是患者机体抗病力较强,如能得到及时正确有效治疗,使炎症局限并逐渐消退,病变处不留痕迹,自行痊愈,或遗留的阑尾管腔部分或全部闭塞,有时形成粘液囊肿或形成慢性阑尾炎。相反,如果感染不能控制,则能形成弥漫性腹膜炎或栓塞性静脉炎,使病情加重。本文报告的病例:起病时有持续性右下腹痛,伴恶心、呕吐,查右下腹麦氏点有明显压痛及反跳痛,腰大肌试验阳性,化验血WBC19.0×109/L,S:0.857,B超检查右下腹有7.0cm×7.0cm×5.0cm包块,这是典型包裹性阑尾炎体征。经过半个月抗炎治疗,腹痛明显改善,B超复查回报:右下腹包块消失。发病半年后来我院手术探查,术中反复仔细探查,未发现阑尾,术中诊断“阑尾缺失”。

(3)阑尾是附着盲肠后内侧的一条管型器官,一般长6～8cm,直径大约0.6～0.8cm,但其长短粗细差别极大,最长可达20cm,直径＞1.0cm;最小者长不到2cm,粗不过0.3cm。文献中曾报导有阑尾缺失者(先天),但较罕见。本文所报导的阑尾缺失者是后天性。这在临床上实属罕见。其病理变化可能由于患者阑尾较小、较短、较细、化脓、坏疽、穿孔后及时被大网膜包裹,经过及时抗炎治疗后,腐烂的阑尾被逐渐吸收,最后不留任何痕迹。

(4)本例报导目地在于提醒外科医务人员,在急性阑尾炎,特别是慢性阑尾炎手术切除前,必须对其详细检查,要对阑尾炎的特殊性和复杂性有充分的认识。