妊娠合并胆汁淤积症56例分析

郝力

(山东省青岛市城阳区人民医院产科 山东青岛 266109)

妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)是一种妊娠特发性疾病,常发生于妊娠中、晚期,易造成早产、胎儿窘迫及胎死宫内等。我院于2009年1月至2010年12月共计收治肝内胆汁淤积症56例,现作回顾,临床资料分析如下。

1 临床资料

孕妇肝内胆汁淤积症34例,早产5例,低体重儿3例,合并妊高症20例,围产儿死亡1例。新生儿窒息18例。

2 结果

(1)肝内胆汁淤积症诊断标准:①妊娠期出现全身瘙痒为首发症状;②血清胆汁酸(TBA)升高;③肝功能检查血清转氨酶ALT、AST有轻、中度升高;④可伴黄疸,血清胆红素(BIL)轻中度升高,包括总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL);⑤无消化道症状;⑥产后症状迅速消失,ALT、AST等很快恢复正常;⑦无症毒性肝炎及家族黄疸史。(2)妊娠肝内胆汁淤积症发生率:在4320人次分娩中,ICP34例,发生率0.8%。(3)临床表现:34例ICP患者平均年龄29岁,初产妇20例,经产妇14例,平均孕周36.5周。新生儿体重平均2350g,均有皮肤瘙痒,但不伴皮疹,其部位以腹部、四肢、手掌及脚掌最常见,严重者可出现抓痕。瘙痒开始时间:妊娠中期7例,占20%;妊娠晚期27例,占80%。(4)实验室检查:34例ICP患者均有肝功能异常,其中ALT升高21例(65.6%),AST升高9例(28.1%),BIL升高18例(5.2%),DBIL、IBIL升高6例(18.8%);(5)分娩方式:阴道分娩2例,剖宫产32例;(6)并发症:①妊娠期高血压:发生20例,占58%,且以中、重度为多;②产后出血9例,占28.4%,平均出血量500～600mL。(7)围产儿情况:根据分娩时1min及5min Apgar评分,新生儿窒息共18例(52.9%),围产儿死亡共1例,死胎。

3 讨论

3.1 妊娠肝内胆汁淤积症发生原因

ICP是出现于妊娠期以瘙痒和黄疸为特征的合并症,各地发生率的报道不一。我院资料统计显示,ICP的发生率为0.8%。ICP的发生率可能与妊娠期胎盘合成雌激素水平大幅增加有关,雌激素可使Na+,K+,ATP酶活化性下降,能量提供减少,导致胆酸代谢障碍,雌激素可供肝细胞膜中胆固醇与磷酯比例上升,流动性降低,影响对胆酸的通透性,使胆汁流出受阻,雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体,改变肝细胞蛋白质的合成,当肝功能受到一定程度的影响时,就可出现黄疸。又由于胆盐存积于皮下,刺激感觉神经末梢,就产生了瘙痒症状。妊娠期肝内胆汁淤积症有家族性的特点,常常母女或姐妹都会发病。遗传及环境因素在ICP中期一定作用。

3.2 对围产儿的影响

本病的主要危害在于对围产儿的不良影响。有关文献报导ICP孕妇的胎儿无能力将胎盘大量生产的16-α-羟基去氧表雄酮(DHAS)转变成惰性较大的雄三醇,因此,大量的DHAS通过胎盘的其他途径变成具有活性的雌二醇而导致早产。近年来动物实验表明胆酸能增加小鼠的子宫肌收缩力,胆汁酸还可以促进前列腺素的释放,以致诱发子宫收缩,发生早产。资料显示,本病围产儿的死亡率约为正常妊娠者的6～10倍。由于本病对围产儿的围产儿的严重危害,已将本病列为高危妊娠,以引起人们对它的重视。

根据资料显示ICP的胎儿窘迫发生率较一般为高,1977年Laatikainen对86例ICP根据其血清胆酸水平的升高程度将其分为3组,发现胆酸水平愈高胎儿窘迫发生率亦愈高,因此,动态地测定血清胆酸水平可以作为观测ICP患者胎儿预后的一种有效方法。1991年Sepulveda等报道用不同浓度的胆酸对游离的绒毛静脉的作用作了研究,他们发现浓度与血管收缩有一定的关系,高浓度时血管收缩明显,因此,重度ICP可使血管痉挛,阻力增加,血流量减少,氧交换下降而导致胎儿宫内窘迫。但近年来人们认为ICP患者的胎儿窘迫与绒毛间隙的减少有一定的关系。1980年Costoya等通过光镜及电镜的观察发现ICP患者的胎盘中滋养细胞肿胀,数量增多,绒毛基质水肿,绒毛间隙缩小,因此绒毛间隙的母体血流量亦减少,从而可导致胎儿缺氧。因此,可以认为绒毛间隙狭小,也可能是导致ICP围产儿死亡的重要原因。

3.3 治疗

本病确诊后,我院首选优思氟(熊去氧胆酸)15mg/(kg·d)分3次口服,连服15d,腺苷蛋氨酸(思美素)2支/d静滴,连续15d,或地塞米松等药物,用药期间检测胆汁酸,有较好治疗效果,可以降低血中胆酸水平及其对母儿的不良影响。除药物治疗外,还需注意休息,取左侧卧位以增加胎盘血流量,改善胎儿宫内缺氧的状况。并且应认真进行胎动计数,每天早、中、晚3次,每次1h。按时进行产前检查,34周后加强胎儿电子监护及腹部B超检查,以监测胎盘功能和胎儿情况。妊娠35周后应住院监护胎儿安危,一旦发现胎儿存在宫内险情,及时处理,抢救胎儿。妊娠达到37孕周后,应及时予以终止妊娠,以免在延长孕期过程中,发生胎儿宫内猝死的严重后果。分娩过程中,应加强胎儿监护,预防胎儿宫内窘迫的发生,并作好新生儿抢救的准备。对合并有胎儿宫内窘迫或其他高危因素者可酌情采取剖宫产术结束分娩,以确保新生儿的良好预后。

[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2005.

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:505～506.