经皮复位空心螺纹钉内固定治疗股骨颈骨

苏允裕 林树体

（钦州市第一人民医院骨科一区，广西 钦州 535000）

股骨颈骨折是一种临床常见病，特别好发于老年人，因存在骨折后血供差常导致股骨头缺血坏死及骨折不愈合，闭合复位空心加压螺钉内固定作为治疗股骨颈骨折的一种方法，由于其创伤小、费用低廉而得到广泛应用[1]，我们自2006年1月至2011年1月采用经皮复位空心螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折68例。疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例，男41例，女27例；年龄32～91岁，平均约60岁。左侧46例，右侧22例。致伤原因：摔伤49例，车祸伤15例，坠落致伤4例。按骨折部位分型：头下型8例，经颈型43例，基底型17例。按Garden分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型35例，Ⅲ型14例，Ⅳ型9例。全为闭合性骨折，其中13例合并有其他损伤或内科疾病。受伤至手术时间2～5d，平均3.5d。

1.2 手术方法

手术在持续硬膜外麻醉下进行，患侧臀部稍垫高，复位方法：先在伸直位牵引患肢，然后在伸直位内旋患肢并外展，继续外展并内旋。我们使用这种方法常能达到解剖复位或轻微过度复位。如果经2～3次手法复位后位置仍不满意，应行手术切开在直视下复位，或者行股骨头假体置换术。将平行导向器斜面贴靠股骨大粗隆外侧，通过中心孔向股骨头内钻入中心定位针，进针点位于大转子下2～3cm，在X线下确定其在股骨颈、头的中心位置，针与股骨干成140°左右的角度，保持15°前倾角。通过平行导向器下缘前后侧孔分别钻入2根导针，位置适中，紧贴股骨距上缘，效果最好。去除平行导向器，于中心定位针上缘正中1cm平行定位针钻入第3根导针，3根导针应达到股骨头软骨面下方，在C型臂X线机监视下，正位及蛙式位透视，确定导针未穿出股骨头，然后沿导针切开皮肤0.5cm小口，置入套管保护，测所需螺钉长度，再用中空丝锥套入导针攻丝，拧入合适3枚空心螺纹钉。皮肤伤口各缝合1针。手术时间40～60min，平均50min。术中出血少，无需输血。

1.3 术后处理

术后应用抗生素，加强全身护理，防止褥疮、肺部感染及下肢深静脉血栓形成等并发症。要求患者穿“丁”字鞋，早期行股四头肌锻炼，髋膝关节活动，1周后可在床上坐起，4周后可扶拐、不负重下床活动，3～6个月可逐步进行下床负重行走锻炼，6个月后可弃拐完全负重行走。

2 结 果

本组68例，其中有两例Ⅳ型股骨颈骨折经闭合复位不满意后改为切开复位内固定术。其他病例均行经皮闭合复位空心螺纹钉内固定术，60 例均获随访，随访时间1.5～3年，平均30个月。按照股骨颈骨折评分标准评定[2]：优：髋关节活动正常，无疼痛及跛行；良：髋关节活动基本正常，轻度跛行，偶有疼痛；差：行走时疼痛，跛行，生活不能自理。本组优20例，良35例，差5例，3例术后发生骨折不愈合，2例术后3年内GardenⅣ型发生股骨头坏死，该5例患者以后均行人工全髋关节置换术痊愈。

3 讨 论

3.1 股骨头颈血液供应主要有3个途径

①位于股骨颈基底部的囊外动脉环；②股骨颈表面的动脉环升支；③圆韧带小动脉。骨折发生后，股骨头的髓内血动力灌流遭到损害，同时关节囊内积血压力增高，关节囊血供遭到破坏，损伤程度越重，骨折移位越大，不愈合及股骨头缺血坏死发生率就越高。股骨颈骨折的预后与骨折类型、复位质量、内固定质量及患者的全身状况有关，因此早期手术，术中解剖复位，理想的内固定，术后早期功能锻炼是治疗股骨颈骨折的要点，而最重要的因素是骨折类型的影响[3]。

3.2 闭合复位空心螺纹钉手术的优势

①切口小，对周围软组织损伤干扰小，结合术后的早期非负重活动，能明显降低下肢深静脉血栓的发生率。②创伤小，手术操作简单，手术时间短，使得合并多种内科疾病的老年患者亦可接受此手术治疗。③空心钉为中空螺纹钉对股骨头内有减压作用，降低股骨头坏死率[4]。④手术器械设计合理，通过导向器准确定位，使3枚空心螺纹钉平行呈三角形拧入，骨折面应力均匀一致，有利于骨折愈合[5]。

3.3 围手术期操作要点

①患者入院后即行牵引，有效拮抗肌肉牵拉解除嵌顿，且使支持带周围血管再通。②术中须用C型臂X线机透视证实骨折复位良好后再行空心钉固定。复位质量用Garden对线指数来判断，在正位片上，测量正常股骨头内的主压力骨小梁与股骨内侧皮质之间的角度，夹角在正常值为160°，该夹角在155°～180°，则骨折愈合率较高；在侧位片上主要骨小梁与股骨颈应位于同一轴线上或成角180°角，在155°～180°之间也可以接受，无论在哪一平面上对线指数小于155°或大于180°，缺血性坏死的发生率都将从7%增至65%[6]。③导针位置要注意颈干角和前倾角，选择较好的导针，使其尽量通过股骨矩，这样抗剪力强[7]。④螺钉以拧入后螺纹跨过骨折线且位于股骨头下软骨面下0.3～0.5mm为宜。过深会伤及骺板，过浅难以达到牢固的固定效果。⑤如果经2～3次手法复位后位置仍不满意，可行切开直视复位内固定，避免加重股骨头血运破坏，影响骨折愈合。⑥术后要求患者穿“丁”字防旋鞋，轻度外展位，渐行股四头肌及踝关节功能锻炼。卧床4周后扶拐不负重下床活动。

总之，我们认为对新鲜股骨颈骨折患者，早期治疗、良好复位、坚强而稳定的内固定是手术成功的关键，经皮闭合复位空心螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折具有创伤小、操作简单、固定牢靠等优点，是治疗股骨颈骨折的有效方法，可普遍应用到临床实践中。

[1] Bosch U,Schreiber T,Krettek C.Reduction and firation of displaced intracapsular fractures of the proximal femar[J].Clin Orthop Relat Res,2002(399):59.

[2] 马元璋,张沪生,陈正中,等.股骨颈骨折[J].中华骨科杂志,1984,4(2):111.

[3] 王亦璁,孟继懋,郭子恒,等.骨与关节损伤[M].3版.北京:人民卫生出版社,2001:849-859.

[4] 寿志强.空心钉治疗中青年股骨颈骨折[J].实用骨科杂志,2005,11(2):169.

[5] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,1980:858.

[6] S.Terry Canale(著),卢世璧(主译).坎贝尔骨科手术学[M].济南:山东科学技术出版社,2001.

[7] 肖峰,谢慈侨,张学恒,等.空心加压螺纹钉治疗股骨颈骨折[J].临床骨科杂志,2005,8(3):279.