婴儿头皮静脉穿刺技术的研究进展

2011-02-10罗飞云

中国医药指南 2011年35期

罗飞云

（广西壮族自治区人民医院，广西南宁 530000）

随着医学模式的转变及医疗服务纳入消费法，以及人们物质、文化生活水平的提高，在给婴幼儿进行头皮静脉穿刺时，家长对护士的要求不再停留在只注重“一针见血”，更关注在“一针见血”的同时，减少患儿的痛苦体验，这无疑给护士在操作中增加更大的压力。这已日益引起国内外同行的重视，不断探索如何提高婴幼儿头皮静脉穿刺的一次成功率及减少患儿的心灵创伤，提高患儿家属的满意度，减轻护士的劳动强度与压力，并在实践中取得一定的成效。现将有关进展情况综述报道如下：

1 婴儿头皮静脉的解剖特点

小儿从出生至12个月这一时期称婴儿期，这一时期婴儿手足面积小、脂肪较厚，手足静脉多不显露，加之婴儿哭闹，四肢摆动，即便穿刺进入血管后，也不易固定，容易使针头穿透血管壁进入周围组织，导致穿刺失败。婴儿头皮静脉极为丰富，无瓣膜，分支甚多，互相沟通交错成网，呈网状分布，血液可以通过这些网状分枝回流于颈内静脉和颈外静脉，再汇集到上腔静脉回流至心脏。因头部皮下脂肪少，静脉清晰表浅，故婴儿输液时宜选用头皮静脉穿刺，不影响婴儿的活动，便于固定和保暖。头皮静脉穿刺通常选用额静脉，颞静脉、耳后静脉、枕静脉。首选额静脉，因为额部静脉浅、较粗直易见，有利于静脉穿刺成功、固定。

2 提高一次穿刺成功率的方法

静脉穿刺一次成功的界定[1]以护士静脉穿刺1次，采血到所需要的量或推注液体通畅，能完成本次静脉注射治疗的药量或维持到当天输液完成为成功。赖江玲[2]认为光线的明亮及照射角度，直接影响穿刺的成功率。詹宏博[3]认为静脉穿刺回血不畅的患儿，可利用负压原理进行穿刺。将输液瓶与患儿头在同一水平线上，排尽空气，关闭调节夹，消毒皮肤，针头斜面完全进入皮下，松开调节夹，常规穿刺。也可将头皮针与输液管分离，用5mL注射器连接头皮针边穿刺边回抽，防止因回血不畅造成穿刺失败。宋海燕等[4]应用减压穿刺法在患儿头皮注射输液中的应用收到了很好的临床效果，即降低输液瓶，升高调节器高度进行患儿头皮静脉输液，静脉回血早，可提高一次穿刺成功率。李建平[5]认为，对静脉血管细、皮肤弹性差、静脉充盈不明显的患儿采用负压穿刺法，即左手将头皮针的软管对折，使软管内形成负压，右手持针与头皮呈5°～15°角进针，进入皮下后左手松开，右手持针平行进针，进人血管后立即见到回血，再将头皮针稍向前进1～2mm 即可。针头只要进人血管立即能见到回血，不会穿破血管造成穿刺失败，显著提高了穿刺成功率。李泽义[6]认为头皮静脉穿刺时，主张手持针柄换手法，此方法穿刺成功率较高。右手拇指、食指上下持针柄，首先以15°～20°角进针，针尖进入穿刺点皮肤，然后再换成食指、拇指前后持针柄，沿着血管走向平行轻轻缓慢刺入，见回血后不再进针。白容荣[7]认为采用一看二摸三指压可提高头皮静脉穿刺成功率，即一看血管走行，二摸血管是否搏动及其弹性，三指压局部皮肤有利于充分暴露血管，左手紧绷皮肤的着力点在近心端有利于血管充盈及固定。全活兰等[8]认为，头部不同位置的静脉穿刺方法不同，可提高一次穿刺成功率。额静脉位于额部正中发际，一般情况下有两条较粗的静脉，穿刺时进针角度可在20°～30°之间。皮肤特别黑的患者，如果静脉不显露，绷紧皮肤发际根部有一纵向凹陷，可沿凹陷方向穿刺，一般可以成功。如果整个头部静脉都显露不清，可以让另一名护士协助，两手向额部正中蹙紧皮肤，有一隆起特别明显，可以在隆起部位穿刺，多数情况可以成功。耳后静脉及颞浅静脉所在部位皮肤松弛，穿刺时应拉紧上下两端，小角度几乎平行进针，进入血管见回血后，不必再进针，固定针头即可。宋雪娴等[9]认为对较胖、头皮较黑或有水肿的患儿，选择头皮血管较困难，护士按解剖位置，凭手的感觉找头部大的血管，手指和静脉成垂直方向在头皮上轻滑动摸到静脉沟，然后按压静脉，可看到充盈的静脉稍高于周围的皮肤，这样可提高头皮穿刺成功率。刘艳梅[10]也认为肥胖小儿头皮静脉穿刺方法，据静脉解剖位置，在额正中静脉，颞前静脉，耳后静脉等血管的相应部位，用手指横向触摸时，可触及“沟痕”感，触摸“沟痕”时可感觉静脉的走向及深浅，穿刺时进针角度15°～20°，进针速度宜慢，有时进入静脉会有落空感，见回血时，穿刺成功。黄丽群[11]认为通过改进头皮静脉输液固定方法，大大提高了穿刺成功率。即传统的固定方式是见回血后，打开输液开关，待液体通畅后立即胶布固定，第一条胶布直接粘贴在针柄上，第二条胶布粘贴在针柄前暴露于外的头皮针针头处。改进后的固定方式为见回血后，用左手食指直接压住针头剩余部分，右手打开输液开关，待液体通畅后立即胶布固定。第一条胶布直接粘住针头，避免小儿哭闹乱动时针头刺破血管壁，第二条胶布固定在针柄前2/3处，余两种方法一样。张维珍等[12]报道，不同人员应用静脉穿刺引导仪在小儿头皮静脉穿刺中的对比观察，他们在临床操作中总结认为：①穿刺时屏幕上出现静脉方向弥漫模糊一片时，说明静脉有破损，不宜穿刺；②如沿静脉方向按压血管，血流方向充盈不明显。可能是静脉硬化，不宜穿刺；③有时当用手触摸难以判断动、静脉时，可以用仪器进行分辨。实际操作中多数小儿容易躁动，在屏幕上找到静脉后，在皮肤上定位。轻轻在皮肤上按显示屏上的静脉方向划痕，确定进针点后再根据自己的经验进行操作。要求操作者手、眼和仪器屏幕的动态显示能很好的协调。静脉穿刺引导仪对小儿肉眼不可见头皮静脉的寻找、定位、引导作用明显。并能区分静脉是否硬化、破损，区分小儿头皮动静脉.有效避免误入动脉，提高护士对小儿头皮静脉的整体穿刺技术，提高穿刺成功率，解决穿刺难题。

3 头皮静脉穿刺的体位选择

陈杏芝[13]认为患儿的哭闹时间、陪护的情绪表现与穿刺体位是相关的，抱位穿刺法与传统的平卧位穿刺法相比，在穿刺成功率、哭闹程度、患儿心理变化等方面，两种穿刺体位的差异无统计学意义。而传统的平卧位穿刺法仍是国内外公认的头皮静脉穿刺法。其方法将患儿平卧于操作床上，由一名护士固定头部及四肢，另一名护士选好静脉剃除局部毛发，消毒后迅速进针，固定后再抱起患儿交给母亲，给予喂奶或逗引。张惠珺[14]、张湘茹[15]也认为采用抱位穿刺法优与传统的平卧位穿刺法。具体方法是母亲将双腿夹住患儿双下肢，头部靠在母亲肘部，紧贴母亲身体，母亲一手同定患儿双手，一手向内侧固定患儿脸部，选好静脉后，剃除局部毛发，消毒后迅速进针并妥善固定，固定后嘱母亲可放松双腿抱好患儿予以喂奶或逗引。高艳梅等[16]对给患儿头皮静脉穿刺时的体位进行了改良，即指导患儿家长将患儿斜偎在其母亲或亲人怀里。一手搂住患儿的上半身并拦住其上肢，另一只手扶住患儿头部，暴露其穿刺部位供护士操作即可。必要时请助手约束患儿下肢。岑瑛群[17]认为在头皮静脉穿刺时，使用婴儿背带把婴幼儿背在看护者的胸前，即看护者与患儿面对面、胸贴胸，使患儿的四肢分别插于看护者的身体两侧，看护者腹部固定患儿下半身，两臂夹紧患儿双手，而看护者双手可以很好地固定头部，还可以和患儿两眼对望，跟患儿交流，稳定患儿的情绪。

4 头皮静脉穿刺过程婴儿及家属的心理变化及护理措施

患儿对医院和医护人员有种与生俱来的恐惧感，对白大褂会产生恐惧的条件反射，护理人员一触摸患儿头部，患儿便会哭闹不止。同时，紧张、焦虑、急躁是大多数患儿家长的共同特点，现在患儿多为独生子女，在操作中，家属对护士的技术水平期望值较高，故家长常常以审视的目光来看待护士，这时护士要沉着冷静、胸怀大度，理解患儿及家长的心情[18]。小儿活泼好动，爱哭闹是他们的天性，加上疾病造成的不适，注射后的疼痛以及来到医院后陌生的环境所带来的恐惧，使小儿更加烦躁不安。患儿输液注射时家长怕护士的技术不过硬，而且孩子疼痛，常表现出易激动不信任的情绪，他们总是在旁边指指点点，如这里穿刺会痛，那里的注射静脉针头易滑出，哪里的静脉难以固定等[19]。国外护理研究表明[20]，婴儿在不确定情境中会积极寻求与母亲的接触，通过参照母亲的表情以及对自己行为的反应来调整自己的后继行为。因此，根据婴儿及其家属的心理特点，郑菊芬[21]认为，在穿刺的全过程中综合运用了多种心理干预方式。如分散患儿对穿刺的注意力；充分调动患儿的积极性和自信心，克服恐惧、紧张心理等。临床实践表明，心理干预措施不仅减轻了患儿穿刺时负性情绪的表现，也提高了患儿的合作程度和穿刺成功率。郝秀丽[18]提出利用小儿注意力易被转移及喜欢表扬鼓励特点，安抚逗引患儿，也可以轻轻拍一拍，摸一摸他们的脸颊、四肢等，用爱心体贴和爱护患儿幼小的心灵。

4 小结

婴儿头皮静脉穿刺技术是一项难度大、要求高的工作，它的对象是1岁以下的儿童，更需要耐心。我们在临床实践中发现：患儿的一次穿刺成功率、哭闹程度、患儿心理变化与穿刺体位有关。传统的平卧位是将患儿独自平卧于一个陌生的环境，使患儿容易产生害怕甚至恐惧情绪，接着是剧烈的哭闹与挣扎，影响一次穿刺成功率，还使在一旁等待的父母既心痛又着急，甚至会怀疑护士虐待患儿而放弃穿刺，影响护理工作的顺利进行；并且每次操作需要两个以上护士配合才能完成，从而增加护理工作量。也有研究显示[14]，传统平卧位穿刺法使患儿脱离母亲怀抱，产生分离性焦虑及恐惧，会使患儿有被惩罚、被遗弃的体验，给孩子留下心理阴影。抱位穿刺法[14]与高艳梅[16]的改良后的头皮静脉穿刺体位都能照顾母亲和患儿的心理，操作后不需改变体位，缩短了整个操作时间，也减少了更换体位时的不慎导致漏针。但由于这两种体位均是以陪人悬空的肘部为支撑点，护士穿刺时缺乏稳定性，穿刺视野也受到限制，不利于提高一次穿刺成功率。岑瑛群[17]在头皮静脉穿刺时，使用婴儿背带对婴幼儿四肢乱动有一定的限制力，而且看护者借助背带限制力能够有效地固定穿刺部位，方便穿刺者穿刺，对于提高穿刺成功率有很大的帮助。但根据人体力学平衡原理，此方法不能维持一个较大的支撑面，婴儿的头部容易左右摆动，影响一次穿刺成功率。我们在临床工作中观察到分腿式平卧位穿刺法在婴儿头皮静脉穿刺中操作方便、简单，省时，稳定性好，患儿哭闹少。具体方法是，让陪人取坐位面对面抱患儿，护士并拢双腿坐在陪人对面，与陪人膝盖相触，让患儿平卧在由陪人与护士双腿搭成的小床上，患儿的双下肢分别放在陪人的左右腰际（起固定双下肢的作用），头部枕在护士的大腿上(垫有一次性无菌治疗巾)，利用并拢双腿与双膝之间形成的凹陷，陪人只需用前臂与双手按压患儿的上肢及头部，便能很好地固定患儿的身体及头部，轻松配合护士完成操作。婴儿睡在家长与护士双腿搭成的小床上，其四肢完全被家长控制住，不能随意活动，成为一个固定点。家长用适当力度把婴儿的头部按压在操作者的双腿与双膝之间形成的凹陷上，成为另一个固定点。婴儿的头部在两点上维持一个较大的支撑面。根据人体力学平衡原理：重心低，支撑面大，重力线在支撑面以内时物体的稳定度大。重心不变，支撑面增大，稳定度增大。婴儿在家长的怀抱进行头皮静脉穿刺，有安全感，在穿刺过程中还可嘱家属逗引患儿，有熟悉的面孔和声音相伴，达到安慰和分散患儿注意力，减轻穿刺时的疼痛程度的目的，从而建立良好的医患关系，取得患儿与家长最大程度的配合，减轻患儿穿刺时的负性情绪甚至心灵创伤，明显提高一次穿刺成功率，家属满意度随之得到提高。医学模式的转变要求护理人员尽量使用无痛技术进行操作，因此，探索、改进更加节时、省力、无痛的头皮静脉穿刺方法，已成为护理人员的研究热点[22]。但迄今为止，仍各抒已见，这仍需我们不断探索，找到更能减轻患儿痛苦，促进其身心健康的穿刺方法，为患儿带来福音。

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