急性呼吸窘迫综合征发病机制及乌司他丁对其治疗作用的研究

周美辉 焦芳芳

（山东省东营市人民医院重症医学科，山东 东营 257000）

急性呼吸窘迫综合征发病机制及乌司他丁对其治疗作用的研究

周美辉 焦芳芳

（山东省东营市人民医院重症医学科，山东 东营 257000）

乌司他丁；急性呼吸窘迫综合征；发病机制；治疗作用分析

1 ARDS的发病机制

急性呼吸窘迫综合征原称为成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS），是患者原心肺功能正常，如严重创伤、烧伤、休克、感染、大手术等过程中继发的一种以进行性呼吸窘迫和难以纠正的低氧血症为特征的急性肺循环障碍性呼吸衰竭。临床特点为进行性低氧血症和呼吸窘迫。本病多发生在原来无明显肺部疾病的健康人，于多种肺内外因素造成急性肺部损伤后引起的肺顺应性丧失，弥漫性肺内浸润性病变。临床表现均为急性呼吸窘迫，难治性低氧血症，因其临床类似婴儿呼吸窘迫征，而它们的病因和发病机制不尽相同，故遂冠以“成人”，以示区别。本病起病急骤，发展迅猛，如不及早诊治，其病死率高达50%以上（25%～90%），常死于多脏器功能衰竭。大手术后，严重创伤或其他危重疾病抢救过程中，或急性期已趋稳定几个小时甚至几天后逐渐出现呼吸困难，表现为呼吸浅而快。部分患者出现鼻翼扇动，吸气三凹征。早期缺氧不明显，病情严重时缺氧逐渐加重，而且用鼻导管吸氧难以纠正。早期体格检查无异常体征，晚期双肺叩诊浊音，并可听到湿 音。X射线检查早期可正常或仅有肺纹理增粗，之后出现斑片状阴影，逐渐扩展、融合形成大片实变。 除原发病如外伤、感染、中毒等相应症状和体征外，主要表现为突发性、进行性呼吸窘迫、气促、发绀、常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等。其呼吸窘迫的特点不能用通常的疗法使之改善，亦不能用其他原发心肺疾病（如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释。起病急剧或隐藏，多发生于原发性疾病的抢救或医治过程中。早期仅表现为原发疾病的症状，而后感到胸闷、气促、呼吸浅而频繁，心跳增快，唇指发绀，渐感烦躁不安，呼吸困难。上述症状呈进行性加重。呼吸频率一般在30次/分以上，不能用原发疾病解释。体征：早期除原发病体征外可无异常发现，有时可听到干性 音或哮喘音；病情进展可见呼吸浅速，吸气时肋间隙及锁骨上窝下陷，唇指发绀并逐渐加重。后期出现肺实质性变化体征，双肺呼吸音减低，并可闻及广泛性的细湿性 音[1,2]。

2 ARDS目前的主要治疗

2.1 积极诊断和治疗原发基础疾病

原发基础疾病是ARDS发生和发展最重要的病因，必须正确及时治疗，如创伤骨折的固定、严重感染的治疗、休克的纠正、误吸胃内容物的积极处理等，同时还应积极寻找并清除机体内存在的感染病灶和正确应用敏感抗生素等。ARDS患者应在重症监护病房中实施特级护理和治疗。连续动态监测循环、呼吸、水电解质及酸碱平衡情况，同时注意基础疾病的情况，以便对治疗方案做出及时调整[3]。

2.2 容量和液体复苏

对ARDS患者的血流动力学处理尚有争议。对于ARDS患者来说，最重要的是应用呼气末正压（PEEP）或持续气道正压（CPAP），使呼气末肺容积增加，重新开放已陷闭的小气道和肺泡，肺泡内的持续正压亦可避免或减轻肺泡水肿的出现，从而减少肺内分流，进而改善弥散功能和通气/血流比值，使机体氧合功能和肺顺应性都得到明显改善。

2.3 肾上腺皮质激素的应用

肾上腺皮质激素具有广泛的抗炎、抗休克、抗毒素及减少毛细血管渗出的作用，多主张在 ARDS急性渗出期、增生期使用，以防止广泛的肺纤维化。

2.4 营养支持

消化系统中胃肠道是机体内细菌的储存库，在机体MODS的发生发展过程中，胃肠道既是最重要的动力器官，同时也是MODS的靶器官之一， ARDS患者机体遭遇缺氧，肠道粘膜屏障也受到严重破坏，从而会产生“肠道细菌移位”情况，使生存率明显降低。如果机体条件允许，应尽可能给予肠内营养，肠内营养可以为肠道粘膜提供营养底物，从而产生营养、保护肠粘膜的效果，通过调整摄入能量和蛋白质的比例，既能使能量供应适宜，又可以产生节“氮”效应，经肠内营养支持不足的部分，可由胃肠外静脉营养补足。

3 乌司他丁在临床中的应用

3.1 乌司他丁的生化及药理作用

乌司他丁是由143个氨基酸组成的酸性糖蛋白，从健康男性尿中分离纯化而得。它有多种特殊的药理性质，具有两个活性功能区，且不完全重叠，均有很广的抗酶谱，能够同时竞争性或非竞争性抑制多种水解酶活性及炎性介质的释放。试验已证实，其可抑制内毒素引起的肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素8（IL-8）的增高，同时稳定溶酶体膜，抑制体内多种蛋白酶，清除氧自由基，从而抑制机体的过度炎性反应，减少组织细胞损伤，改善组织循环灌注，减轻肺内炎性反应，改善肺的缺血再灌注，减轻肺充血、水肿和渗出程度，改善肺的氧合指数和肺顺应性。并有动物试验表明，乌司他丁可通过抑制中性粒细胞在肺组织中的渗出量，减轻肺局部组织的过氧化反应，降低机体脂质过氧化产物的形成，发挥其保护肺功能的作用[4]。

3.2 临床应用评价

国内北京、广州、南京等七家医院进行的联合采用随机对照研究方法，观察乌司他丁治疗急性胰腺炎419例，其中乌司他丁开放组208例，对照研究211例（乌司他丁治疗组108例，加贝酯对照组103例）。治疗组给予乌司他丁注射液5万单位溶于5%葡萄糖注射液250mL中，静脉滴注2h，一日3次，共3d，3d后改为每日5万单位；对照组给予甲磺酸加贝酯100mg溶于5%葡萄糖注射液250mL，静脉滴注2h，一日3次，共3d，3d后改为每日100mg。疗程均为5～10d。结果显示，开放组对急性胰腺炎的治愈率为74%，显效率为93.3%。乌司他丁在应用过程中未见明显不良反应，是治疗急性胰腺炎安全而有效的药物。关于乌司他丁治疗ARDS的临床疗效，目前国内外有为数不多的报道，均提示了其良好的治疗效果。

[1]Hiyama A,Take J,Kotate Y,et a1.A human urinary protease inhibitor(ulinastatin)inhibits neutrophil extracellular release of elastase during cardiopulmonary bypassEJ].J Cardiothorac Vasc Anesth,1997,11(5):580.

[2]丁东杰,朱元珏,赵呜武等.制定《慢性阻塞性肺疾病诊治规范》的重要性[J].中华结核和呼吸杂志,1997,20(4):199-203.

[3]王晓芝.通气机相关性损伤及保护性肺通气策略[J].国际呼吸杂志,2006,26(4):300-303.

[4]周红,郑江,王浴生.感染性疾病治疗中抗生素诱导的内毒素释放研究进展[J].解放军药学学报,2003,19(1):58-62.

R563.8

A

1671-8194（2011）04-0042-02