微创内固定系统治疗股骨远端骨折的临床研究

王占鸿 李德光 郝坚明

（四川省德阳市东汽医院骨科，四川 德阳 618000）

微创内固定系统治疗股骨远端骨折的临床研究

王占鸿 李德光 郝坚明

（四川省德阳市东汽医院骨科，四川 德阳 618000）

目的分析微创内固定治疗股骨远端骨折的临床疗效。方法2006年8月至2010年3月对19例股骨远端骨折患者采用微创内固定系统治疗，其中男15例，女4例，平均36.4岁；车祸伤12例，高处坠落伤2例，压砸伤3例，摔伤2例。均为新鲜闭合不稳定、粉碎性骨折。2例取自体髂骨植骨。分别于术后4周、8周、12周、6个月，12个月复查X线片了解骨折愈合情况并随访观察患肢功能恢复情况。结果所有病例随访6～24个月，平均11个月，骨折对位对线均良好，18例患肢功能恢复满意，差1例，经后期康复治疗后功能改善。结论微创内固定系统治疗股骨远端骨折，具手术创面小，钢板角度稳定性佳，骨折固定可靠的优点，利于早期关节功能锻炼，促进关节功能恢复，是治疗股骨远端骨折安全、有效的手术方法。

内固定；股骨骨折；生物力学固定技术

股骨远端骨折是常见的关节周围骨折，常规内固定治疗容易出现复位丢失，内固定失效，皮肤坏死甚至严重关节功能障碍等并发症。2006年8月至2010年3月德阳市东汽医院采用AO的微创内固定系统LISS（less invasive stabilizing system，LISS）治疗股骨远端骨折，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，其中男15例，女4例，平均36.4岁。车祸伤12例，高处坠落伤2例，压砸伤3例，摔伤2例。均为新鲜闭合不稳定、粉碎性骨折。按Muller分型，A2型3例，A3型5例，C1型3例，C2型6例，C3型2例。合并外侧副韧带损伤1例，内侧副韧带损伤3例。

1.2 方法

伤后患肢石膏托外固定或持续骨牵引，抗炎消肿等，根据软组织条件择期手术，手术时间为伤后3～12d，平均7.6d。采用硬膜外麻醉，平卧位。手术前行C臂下手法复位等。A型骨折行膝关节外侧切口，C型骨折行髌骨旁前外侧入路，直视下行骨折块复位，克氏针临时固定，尽可能恢复关节面解剖，形成完整的髁解剖结构，如骨碎块太多，干骺端松质骨嵌压而导致复位后出现骨折部位骨缺损，则取自体髂骨植骨，以维持骨折连续性和骨折间的紧密嵌插，防止骨折不稳定和骨不愈合。完成关节内骨折的复位和临时固定后，C型臂X线下透视观察骨折复位的位置情况，如果位置可，插入LISS，先用克氏针将接骨板与股骨髁临时固定，然后牵引复位下将近端与拉力锁定杆锁定，分别于骨折远端和近端打入锁定螺钉固定。合并韧带伤者行韧带修复。本组2例取自体髂骨植骨。术后1例行石膏托外固定，余皆无外固定或制动，2～5d后开始患膝CPM和指导主动功能锻炼，行石膏托外固定者于术后6周拆除开始锻炼，6～8周均开始患肢部分负重练习。

2 结 果

所有病例出院时复查X线片，骨折对位对线均良好。于术后4周、8周、12周、6个月、12个月随访观察患肢功能恢复情况及X线片显示骨痂生成和骨折愈合情况。结果骨折全部愈合。未出现切口感染、内固定物松动、断裂、骨筋膜室综合征、下肢深静脉血栓形成等并发症。膝关节功能按Merchant评分[1]，对功能、疼痛程度、步态、膝关节稳定程度和活动范围等五个项目进行评定，优：15例占78.9%；良：2例占10.5%；可：1例占5.3%；差1例占5.3%。优良率89.4%。

3 讨 论

股骨远端骨折包括股骨髁及髁上（股骨远1/3）骨折，此部位的骨髓腔较宽，多为松质骨，而且与腘部血管、神经相邻，临床上较多见为多段多块的严重粉碎性骨折。其损伤包括青年人的高能量损伤（本组17例）和老年人骨质疏松性骨折（本组2例），该部位骨折伤情复杂，并发症多，容易造成复杂的关节内骨折或严重的软组织损伤，致残率高，大多需要手术治疗。

传统的手术治疗是用股骨髁钢板、绞锁髓内钉、外固定支架等治疗。术后出现并发症的机会相对较高，不能令人满意。如行髁钢板手术治疗，手术创伤大，须广泛剥离骨膜，骨折端血运破坏严重，很容易引起骨不连，及关节僵硬等；绞锁髓内钉固定治疗股骨骨干骨折，不需暴露骨折端，符合生物学固定原则，效果良好，但对于股骨远端骨折，尤其是波及关节面的髁间骨折，则可能出现髓内钉固定断端的稳定性不足或锁钉困难，特别是关节面骨片的正确复位难以维持，因而亦存在一定不足，只有极少的关节面骨折适于髓内钉固定。外固定支架治疗股骨远端骨折主要通过韧带整复术使附着在关节囊或关节周围韧带上的骨折块复位来治疗关节内骨折，对复位的股骨远端粉碎骨折基本不能起固定作用，且极易出现由于钉道暴露致钉道感染以及固定针松动、骨延迟愈合、继发膝关节活动度丧失等不良后果，多适用于极其严重的开放性损伤或无法手术内固定者。

随着内固定技术的进步，生物力学固定技术（biological osteosynthesis，BO）和具有锁定装置的角度稳定内固定物应运而生。为了排除钢板固定时对皮质骨的压迫，近年来AO学派寻求了新的固定技术即内固定架方法（intemal-fixator），其中点接触钢板（point contact fixator，PC-Fix）用于前臂骨折，而不接触钢板即LISS（Less invasive stabilizing system，LISS）则用于股骨远端和胫骨近端骨折[2]。这种生物力学固定和传统的固定方法出现了较为重要的差别：生物学固定对关节内骨折仍要求解剖复位，但对干骺端或骨干部位的骨折复位，则并不需将每一块骨折块都解剖复位，只需要恢复肢体的长度、轴线，纠正旋转、成角移位进而达到患肢的功能复位即可。

AO微创内固定系统（less invasive stabilizing system，LISS）是在微创外科原则的基础上，吸取交锁髓内钉技术与生物学接骨技术的优点，进而发展起来的新型内固定系统[3]。它根据微创插入技术的生物学优势与多枚成角锁钉的力学固定优势相结合的原理，股骨远端即LISS-DF的形状与股骨远端外侧轮廓一致，利用膝外侧小切口骨膜外插入接骨板，通过导向装置锁定钢板，具有微创、单皮质锁定及接骨板与骨面间无压力接触的特点，对干骺端粉碎骨折也能提供稳定固定。

以往在股骨远端骨折中，由于广泛的暴露、坚强的固定，对膝关节周围组织损伤大、剥离多，导致骨折延迟愈合或不愈合、切口感染的情况屡屡多见，并常因支持不足而造成骨折Ⅱ期复位丢失而需再次手术治疗。LISS系统提供了更稳定的固定和微创技术，对于复杂的股骨远端骨折，特别是合并干骺端粉碎骨折和严重软组织损伤的骨折，更适于选择LISS系统。它具有切口小、愈合快、骨折端软组织和骨膜剥离少、骨痂生成快、膝关节侧方支持带剥离少、膝关节功能恢复快等优点，因此被更多病员所接受。

LISS系统同样适于骨质疏松性骨折，此类损伤多为低能量，软组织损伤相对较轻。常规接骨板对骨质疏松性骨折存在明显的不足，主要表现在疏松的骨质无法承负接骨板及螺钉对骨质的压力。而LISS在对骨质疏松性骨折方面则表现出良好的特性。由于锁定螺钉已将骨质承载的力量转移到接骨板上，同时锁定固定螺钉可通过双皮质和锁定螺钉之间非平行固定的方法，改善骨质疏松骨折的受力和负荷，因而利用其自攻螺钉与LISS接骨板之间存在一定角度的特性，不论是合并骨质疏松还是干骺端骨折，固定都非常稳固[4]。本组2例患者采用LISS治疗均取得了良好的效果。

LISS系统是专门配合微创经皮钢板固定（minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技术设计的[5]，是目前MIPPO技术运用中的最佳内植物。其形状设计与骨的解剖轮廓一致，即LISS-DF与股骨下端的外侧解剖学相适应，手术中无需预弯、塑形，应用极为方便，并可节省手术时间。LISS作为一种内固定器，其实是一种紧贴骨面的外固定支架，接骨板与骨面无压迫，可以防止任何对骨血运的破坏。同时，LISS能够提供全螺纹的自攻螺钉，此种螺钉拧紧时可与接骨板孔锁定，固定时应力是从骨骼经螺钉传递至接骨板，无须固定器的压力作用到骨骼上就能达到稳固固定，由于旋入的螺钉在不同方向，因而提供了由螺钉与接骨板锁定后的成角稳定性。传统的钢板螺丝钉固定则需螺钉固定时通过钢板在骨骼上达到一定的压力，固定的稳定依靠的是钢板和骨骼之间的摩擦力。由于螺钉头部在钢板孔内没有锁定，这种稳定性还要双侧皮质的固定才能获得。LISS的每个锁定螺钉都可借助瞄准器经皮拧入，因此可以在不暴露骨折区域的情况下，经皮插入接骨板并完成螺钉的锁定，避免了广泛切开，减少了软组织的损伤，手术失血较其他内固定方法明显减少，体现了微创外科技术的原则。

生物学固定技术概念的提出，应运而生了很多内固定设计，LISS是其中的典型代表。它强调术中对血运的保护，手术入路创伤小，软组织并发症低，锁钉保证了其稳定性，消除了螺钉的脱出、滑动或移位。相应的技术明显提高了手术治疗股骨远端骨折及骨质疏松性骨折的临床效果，术后恢复和骨折愈合快，缩短了患者康复期。LISS建立了一个全新的内固定系统，体现了BO内固定原则，具有广阔的应用前景，是治疗股骨远端骨折的有效手段。

[1]Merchant TC,Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts[J].J Bone JointSurg(Am),1989,71(4):599-606.

[2]张英泽,潘进社.临床创伤骨科学[M].石家庄:河北科学技术出版社,2004:93.

[3]Kregor PJ,Stannard J,Zlowodzik M,et al.Distal femoral fracture fixation utilizing the Less Invasive Stabilization System(L.I.S.S):the technique and earlyResults[J].Injury,2001,32(Suppl 3):32-47.

[4]严松鹤,田宝刚.微创Liss 接骨板治疗股骨远端骨折和胫骨近端骨折[J].山西医科大学学报,2005,36(6):739.

[5]汤欣,黄辽江,吕德成等.微创经皮钢板内固定治疗胫骨远段骨折[J].中华骨科杂志,2003,23(9):572-574.

Clinical Research of the Treatment for Distal Femoral Fracture by Less Invasive Stabilizing System

WANG Zhan-hong, LI De-guang, HAO Jian-ming
(Department of Orthopaedics, Dongqi Hospital of Deyang, Deyang 618000, China)

ObjectiveAnalysis of the clinical curative effect for distal femoral fracture treated with less invasive internal fi xation.Methods19 cases of distal femoral fracture, treated with less invasive stabilizing system, from the August 2006 to the March 2010, which the male in 15 cases, female 4 cases,average 36.4 years old; 12 cases caused by traffi c, 2 cases in a fall injury, 3 cases pressure scarred, 2 cases in a fall. All the bones are fresh, closed, instability injury, and comminuted fracture. 2 cases implant bone from iliac. Respectively, do examinations by X-ray fi lms to learn about the healing of the bones and observe the functional rehabilitation of the knees 4 weeks, 8 weeks, 12 weeks, 6 months and 12 months later of the surgery operation.ResultsAll cases were followed up for 6～24 months, average 11 months, the position and axes of the fracture shows well. The functional rehabilitation of 18 cases were satisfactorily, and 1 not, which improved by rehabilitation.ConclusionThe less invasive stabilizing system, which for distal femoral fractures, provide a small operation wound, the steel has a good Angle and stability, fractures fi xed reliable advantages, benefi cial to the joint for function exercise early, promote function recovery of the joint. It is a safe, effective surgical method for the treatment of distal femoral fracture.

Internal fi xation; Femoral fracture; Biological osteosynthesis

R683.42

B

1671-8194（2011）04-0032-02