138例门脉高压症患者门体断流术后胃管护理经验总结

李雪轶 李玉兰

（重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆 400010）

门脉高压症是门静脉流出道梗阻导致门静脉压力增高，并引起门脉系统血管扩张的症候群，多由肝硬化引起，其中最主要的病变也是临床最严重的并发症就是胃底食管下段静脉曲张破裂出血引起的上消化道大出血，重者可以直接致命[1]。临床上多采取门体断流手术离断胃底及食管下段曲张的静脉，以避免致命性上消化道大出血。门体断流术后由于离断的曲张静脉较多，加上这类患者多有肝硬化病史，凝血功能较差，容易出现术后腹腔出血。我们认为，门体断流术后胃积气积液后扩张可能导致离断血管结扎线脱落从而导致术后腹腔出血，而留置胃管则可有效防止该并发症的发生。因此，我们对重庆医科大学附属第二医院2000年1月至2010年12月收治的138例因门脉高压症行门体断流术患者术后胃管留置时间与术后出血发生率之间的关系做了对比性分析，现将结果总结如下。

1 临床资料

本组共计138例，其中男性75例，女性63例，男女之比为1.19∶1；年龄38～66岁，平均年龄52.4岁。其中肝炎后性肝硬化患者112例（81.2%），酒精性肝硬化患者26例（18.8%）。有上消化道出血病史者77例（55.8%）；首次手术者112例（81.2%），均行门体断流+脾切除术；第二次手术者19例（13.8%），第三次手术者7例（5.0%），均再次行门体断流手术。

全部患者手术均成功。34例（24.6%）依从性较好的患者术后常规留置胃管1周，其中1例于术后4d（拔除胃管后2d）出现腹痛、心率增加、血压下降，腹腔穿刺抽出不凝血，经输血、补液、止血等保守治疗，患者血红蛋白仍进行性下降，遂手术探查，发现为脾窝处毛细血管网渗血，无可见血管活动性出血，经压迫及填塞明胶止血后好转，二次手术后重置胃管保留1周。68例（49.3%）依从性次之的患者于肛门排气后（平均2.3d）拔除胃管，无1例出现术后腹腔出血。36例（26.1%）患者因不耐受胃管、极度烦躁，在家属要求并签字后于术后立即拔除胃管，其中2例分别于术后1天和2天出现腹腔出血，腹腔引流管每小时引出鲜红色血性液体＞100mL，血压下降，心率增加，血红蛋白持续下降，经保守治疗病情无明显好转，立即开腹探查，发现均为胃大弯侧结扎血管出血，重新缝扎止血后好转，二次手术后留置胃管至肛门排气后拔管。

2 讨 论

肝硬化门脉高压症患者的诸多症候群中，胃底食管下段静脉曲张破裂出血和脾大脾亢是需要外科手术处理的，通常同时进行门体断流手术和脾切除术。该手术需要切断胃大小弯侧及食管下段5～7cm范围内的曲张静脉，脾切除时需要离断脾肾韧带、脾胃韧带、脾结肠韧带、脾膈韧带及脾蒂中的血管，因此手术离断的大血管及曲张血管较多，加上患者肝硬化基础疾病多有凝血功能障碍，所以预防术后腹腔出血在术后护理中显得尤为重要[2]。肝硬化门脉高压症行门体断流加脾切除术后腹腔出血往往有两种情况：一是患者凝血功能障碍引起的术野广泛渗血，二是术中结扎血管丝线滑落或电凝血管破裂出血。前者多见，需要充分的术前准备予以避免；后者少见，应该通过术中仔细操作和术后细致护理予以避免。

临床外科医师认为术后胃胀气或积液导致胃膨胀，可能增加大小弯侧结扎血管出血的概率，因此主张术后常规留置胃管，至少等到患者胃肠道功能恢复后再拔出胃管[3]，部分医师更主张常规留置胃管1周，但部分患者对留置胃管耐受性差，重者出现极度烦躁，无法入眠，不利于术后恢复。也有部分医师认为术后因麻醉导致的暂时性胃肠胀气不足以引起血管结扎线的脱落，除非术中结扎不牢固，因此主张在术中注意结扎牢固，术后早期拔除胃管。

从护理角度出发，腹部手术患者术后因麻醉效应均存在暂时性肠麻痹，为防止胃积液胀气引起患者腹胀及呕吐等不适，均应该常规留置胃管，至患者胃肠道功能恢复，及肛门排气后方可拔出胃管[4-6]。在门脉高压症行门体断流术后患者，留置胃管意义更重要，我们除了可以通过引流胃液性状判断是否存在消化道出血，更有防止术后腹腔出血的作用。在术后胃管护理中，我们除了注意保持引流通畅，密切观察引流液量、颜色及患者的自觉症状，对拔胃管的时机更应重视[7]。本研究中术后即拔除胃管的有5.56%（2/36）出现了术后腹腔出血，且经再次手术证实为胃大弯侧血管出血，而肛门排气后拔胃管的病例中则没有腹腔出血的病例。因此，我们认为术后常规留置胃管至肛门排气后再拔出胃管，能降低术后腹腔出血的概率。而术后1周才拔除胃管的病例中，虽有1例出现腹腔出血，但经再次手术证实为凝血功能障碍引起的术野渗血，而不是结扎血管脱落引起的出血。因此，我们认为术后延长胃管留置时间对降低术后腹腔出血发生率并没有积极作用，反而会增加患者痛苦。常规留置胃管至患者肛门排气后拔管机能有效防止术后腹腔出血，又能避免增加患者不必要的痛苦，值得推荐。

[1]曹伟新.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2002: 278-285.

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