尺动脉腕上皮支下行支皮瓣游离移植修复手指创面

马 伟 张 峰 卜 震 胡 峰 朱 磊

（1 河南省商丘市中心医院，河南 商丘 476000；2 江苏省新沂市人民医院，江苏 新沂 221400）

手指软组织缺损极为常见、常用修复多为腹部皮瓣，手指的局部岛状皮瓣，游离足拇趾腓侧皮瓣等。存在固定时间长，加重手部疤痕，牺牲足趾等缺点。21世纪显微外科已进入追求艺术与美的阶段。随着显微外科应用解剖研究的深入。发掘出许多含知名动脉的直接皮支皮瓣，不牺牲主要血管、对供区损伤较轻、近年来应用日趋广泛[1]。我们自2005年2月至2007年4月应用吻合尺动脉腕上支皮支下行支皮瓣游离移植修复皮肤缺损共完成8例均取得满意结果。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组共8例、男6例女2例。年龄16～36岁。平均24岁、损伤性质：电据伤两例冲压伤1例。损伤指别：拇指4例，示指2例、中指2例、损伤平面均在中节以远，且指腹缺损指骨与肌腱外露。其中急诊修复5例，Ⅱ期修复3例，吻合皮神经6例未吻合皮神经2例皮瓣最大面积4cm×3cm，最小2.5cm×2cm，均为微型皮瓣（面积＜12cm2）。

1.2 应用解剖

尺动脉腕上皮支在距豌豆骨上方（3.98±1.2）cm处起于尺动脉的内侧，自尺侧腕屈肌与尺骨间隙浅出。主干长（11.46±8.20）mm起始外径（1.46±0.32）mm尺动脉腕上支皮支穿出肌间隙前分为上行支与下行支。下行支长（1.2±0.5）cm 起始外经（1.3±0.5）mm斜向内下穿深筋膜进入皮下组织，沿着前臂尺侧缘下行分布，并与前臂尺侧缘其他来源的皮支吻合[2,3]。尺动脉腕上支皮支有两条伴行静脉外径约1.5mm静脉血回流与深组的尺静脉，另有一组为浅静脉，皮瓣区有贵要静脉的属支经过，两组静脉之间有静脉吻合[4]皮瓣区的感觉神经为前臂内侧皮神经的分支。

1.3 手术方法

1.3.1 创面的处理

受区创面彻底清创，侧方切开解剖一条健康指固有动脉，在指背侧解剖游离出2～3条指背静脉，并根据创面情况选取并解剖出一条指固有神经或指背神经备用。

1.3.2 皮瓣设计

前臂中立位，以豌豆骨与肱骨内上髁连线为轴线，从轴线上豌豆骨上4cm为关键点，以该点与第五掌骨头尺侧缘连线为皮瓣轴线设计、尺动脉腕上支下行支与豌豆骨上4.0cm自尺动脉发出，皮瓣远端可达手背第五掌骨头近端1.5cm平面，近端位于皮支穿出点平面，也可上移1.0～2.0cm皮瓣宽度与轴线两侧2.0cm以内，也可适当加宽，按缺损实际大小和形状设计皮瓣并划线。（也可用样布设计），切记术前用超声多普勒探测尺动脉腕上皮支的穿出点及下行支的走行方向。

1.3.3 皮瓣切取

沿尺侧腕屈肌桡侧缘作切口，暴露尺侧腕屈肌，将该肌向尺侧牵开。于距豌豆骨上4.0cm处可见尺动脉腕上皮支下行支，确认下行支进入皮瓣后，于深筋膜深面切去皮瓣，注意保留皮瓣的浅静脉并保护好伴行静脉，需要重建皮瓣感觉者，连同尺神经手背支一起游离切去，皮瓣宽度在4.0cm以内供区可直接缝合，否则植皮覆盖供区。

1.3.4 皮瓣移植

皮瓣断蒂后将下行支与供区备用指固有动脉吻合。伴行静脉或皮瓣浅静脉与指掌侧皮下浅静脉或指背静脉吻合。尺神经手背支与指背神经或指固有神经缝合以重建感觉。手术后1周按显微外科术后常规处理，严密观察皮瓣循环。

2 结 果

本组8例皮瓣全部成活，随诊6个月～1年，皮瓣质地外形满意，皮肤颜色正常，痛温触觉恢复良好，两点辨别觉5～12mm供区创面均Ⅰ期愈合，瘢痕隐蔽，不易发现，患手指屈伸功能正常。

3 讨 论

3.1 手指软组织缺损修复方法

目前手指指腹指尖缺损常采用取带蒂皮瓣，指动脉逆行岛状瓣或足部游离皮瓣修复，均存在这样那样的缺点。带蒂皮瓣常用的有腹部或邻指带蒂皮瓣，优点是手术操作简便成功高。缺点是需要再次手术断蒂及长时间被动式的姿势固定，住院时间长，对窄长行缺损或小孩及其他无法配合的病例，无法实施该手术。另外，术后皮瓣无感觉血运差，容易发生冻伤及出现溃疡等并发症。指侧方岛状皮瓣，优点是其色泽质地厚度弹性及耐磨性均良好，皮瓣的血管蒂恒定而表浅手术操作也宜掌握，缺点是需用一侧指动静脉，供区须游离植皮，加重手部瘢痕。吻合血管的趾部皮瓣：包括拇趾腓侧皮瓣，第2足趾胫侧皮瓣等，其优点是皮瓣质地色泽弹性厚度与指腹皮肤相近，且有良好的感觉，缺点是需两个术野，增加麻醉风险，供区需游离植皮，费用高，对足部有损害，许多患者不愿接受这种方法。有学者在第五届亚太地区手外科学术大会上提出的超显微外科（supramicrosurgery）的概念，为显微外科向更细更精更高的境界进取开辟了思路[5]。近年来开始重视穿支皮瓣的研究，但多为带穿支及筋膜蒂或皮神经的局部近距离转移修复，且切取时累及范围较大，难以做到“定点修复”，（只补缺损区局部不增加多余创伤外观无进一步的影响）[6]。而寻找一种吻合血管的微型生理性皮瓣是较好解决这一问题的方向。小皮瓣只需单一皮穿支即可营养，可定点切取创伤小，游离移植可定点修复。

3.2 手术中操作的注意事项

3.2.1 皮瓣设计

①尺动脉腕上支穿出尺侧腕屈肌与尺骨的间隙前分为上行支和下行支，其中下行支是尺动脉腕上支的直接延续，管径较粗，当皮瓣切取面积较大跨越腕关节时切口线要设计成弧形以预防瘢痕挛缩，影响腕关节的功能。②尺动脉腕上支有一定的变异：术前用超声多普勒探测若尺动脉腕上支缺如则改在他处设计皮瓣，若术中发现尺动脉腕上皮支来自骨间掌侧动脉并不影响皮瓣的设计与切取。③腕上皮肤滑动度较大，设计皮瓣时不宜按压推挤皮肤发生移位，以免设计的皮瓣偏离尺动脉腕上支的穿出点和尺动脉腕上皮支走行方向[7]。

3.2.2 皮瓣切取

①先从皮瓣前缘解剖游离显露出尺动脉腕上皮支及上行支下行支。根据下行支的走行方向及其分布情况调整皮瓣的形状，确保皮瓣切取范围内包含下行支穿深筋膜点，并使皮瓣得到足够的血供。②切取较皮肤面积略大的浅深筋膜，尤其是在切取皮瓣的前侧时以防由于滑动皮肤或血管变异造成下行支穿深筋膜点偏离皮瓣的切取范围。

3.2.3 可自尺动脉腕上皮支主干切取增加血管蒂的长度修复血管缺失较多的创面及桥接固指有动脉修复伴有远端无血运的手指平面。

3.2.4 尺神经手背支一般有2～4条，为了不影响手背皮肤感觉皮瓣上只要携带一支手背分支，在游离分支时注意保护血管蒂，以防损伤血管[8]。

3.3 该皮瓣的优缺点

3.3.1 皮瓣的优点

①尺动脉腕上皮支较恒定，变异少，利用其设计皮瓣较为方便可靠。②皮瓣质地好，厚度适宜色泽接近手部皮肤皮瓣可携带感觉神经一起移植，术后患指感觉功能恢复良好。③供区隐蔽，不牺牲主要血管，创伤小，患者易于接受。供区在同一手术野同一麻醉下进行，麻醉简单易行。

3.3.2 皮瓣的缺点

①显微外科技术要求较高，有一定的难度和风险。②供区为相对重要区域，切取面积过大时需游离植皮对手的外观产生一定的影响。③尺神经手背支切取后对手背的感觉稍有影响。④皮瓣无皮系韧带，皮肤活动性大，患指握持不稳，皮瓣中皮脂腺的油性分泌物又也会减低患指握持的稳定性。

外伤皮瓣的修复应按照供区影响小，受区外观功能好，患者痛苦小，花钱少的原则。所以微型尺动脉腕上皮支下行支皮瓣，游离移植，修复手术创面，供区隐蔽，血管解剖位置恒定，不牺牲主要血管创伤小，术后手指的外观及感觉功能均满意。是修复手指创面的可行的方法之一。但组织伤缺的修复需要自身组织移植，拆了东墙补西墙，自身还要遭受一次损伤，伤者实在是无奈接受。细胞组织工程的研究发展为组织伤缺的修复展现了美好的前景。将来细胞组织工程研究成功，可以制备皮肤、肌腱、肌肉、神经、血管、骨骼等组织培养制造工厂和储备库，需要什么组织即可取来进行修复。既可提高疗效又减少了自身损伤[9]。到那时显微外科才真正成为超显微外科，是追求艺术与美的学科。

[1]叶劲,蔡维山,莫茅.尺动脉腕上皮动脉升支皮瓣修复手部皮肤缺损的临床应用[J].中华显微外科杂志,2001,24(2):99-100.

[2]王和驹,陈彦,王书成,等.带尺动脉腕上皮支降支筋膜批办的解剖与临床研究[J].中华显微外科杂志,2004,27(1):13-15.

[3]王金平,陈方民.尺动脉腕背支升支皮瓣的应用解剖研究[J].解剖科学进展,2004,10(3):212-214.

[4]钟世镇,徐达传,丁自海.显微外科临床解剖学[M].济南:山东科学技术出版社,2000: 80-81.

[5]顾立强.第五届亚太地区手外科学术大会纪要[J].中华显微外科杂志,2005,21(1):45.

[6]张世民,徐达传,顾玉东.穿支皮瓣[J].中国临床解剖学杂志,2004,22(1):32-35.

[7]王一兵,王增涛.微型尺动脉腕上皮支游离修复手指创面[J].中华显微外科杂志,2006,29(5):344-346.

[8]巨积辉,侯瑞星,赵强.游离尺动脉腕上皮支下行支皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,2005,21(7):337-338.

[9]王成琪,王剑利,张敬良.皮瓣移植术的回顾与展望[J].中华显微外科杂志,2002,23(1):12-14.