重型颅脑外伤去骨瓣减压术50例护理体会

庄娟娟 任 红 庄顺云

（福建省立医院神经综合科21区，福建 福州 350001）

重型颅脑损伤后由常造成继发性脑损害，行去骨瓣减压术是在药物无法控制的情况下目前临床救治急性脑损伤及颅内血肿的主要方法之一[1]。但是手术仅仅是治疗的第一步，对患者进行正确有效的护理是降低病死率，残存率及预防手术后不良反应的关键。现将福建省立医院神经外科2010年1月至2010年10月的50例重型颅脑外伤去骨瓣减压术的护理体会总结如下。

1 临床资料

福建省立医院神经外科2010年1月至2010年10月收治的重型颅脑外伤去骨瓣减压术患者50例，其中男35例，女15例，年龄20～56岁，平均年龄（28±5）岁，临床诊断为脑挫裂伤，颅内血肿或硬膜下血肿。50例中40例术后意识清楚，生活能自理，8例呈植物生存状态，2例死亡。

2 术前护理

2.1 严密观察意识变化

意识水平异常以觉醒障碍为特点，可为上行性网状激活系统或双侧大脑半球急性病变所致。意识可反映大脑的受损程度，意识障碍越深，表示颅脑外伤越重，在药物无法控制的情况下。根据意识障碍程度，临床上表现嗜睡、昏睡和昏迷。嗜睡是意识障碍早期表现，唤醒后定向力基本完整，能配合检查；昏睡处于较深睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，模糊地作答，旋即熟睡。昏迷是意识水平严重下降，是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒，可分为浅、中、深昏迷。浅昏迷患者对语言无反应，对痛觉尚敏感。深昏迷时仅存紊乱的生命体征，对痛刺激、对光反射、角膜反射均消失。如重型脑挫裂伤不能控制脑水肿者昏迷程度会逐渐加深。颅内血肿的患者可在伤后立即昏迷，短时间内清醒而后再昏迷。凡是颅脑外伤患者，不论病情轻重，皆应密切观察。护士应了解意识障碍发生的时间及其程度的变化。一般观察2～7d，1～2h一次，严重者15～30min/次，并详细记录观察结果。

2.2 动态观察患者瞳孔变化

颅内血肿是导致脑疝最常见的病因，重型颅脑外伤易继发颅内血肿。对颅内血肿的发现时间与处理将直接关系到患者的生命和预后。患者病情加重往往体现在意识和瞳孔的变化，若发生瞳孔单侧散大者病死率约40%，双侧散大者病死率在60%～90%之间[2]。因此，伤后24～48h内应重点动态观察患者意识状态和瞳孔的变化。如患者意识清醒发展为朦胧或嗜睡，由安静转为烦躁不安，昏迷转意识清楚后出现剧烈头痛和频繁呕吐，意识障碍逐渐或突然加深时，或者伴有一侧瞳孔扩大、对光反射消失时，均为颅内血肿脑疝先兆。一侧瞳孔散大，对光反射减弱或消失可能有沟回疝时；如呼吸不规则出现潮式呼吸或呼吸停止，伴双侧瞳孔散大，可能有枕骨大孔疝；脑干损伤时则双侧瞳孔缩小呈“针尖样”瞳孔。出现以上情况应高度重视，及时处理，应立即予脱水药物如20%的甘露醇快速静滴，通知医师并积极做好急查CT及急诊手术的准备。

2.3 常规做好术前的各项准备

常规对重型颅脑损伤的患者进行更衣、剃头、抽血、静脉留置针、插尿管、床边心电图等术前准备。

3 术后护理

3.1 术后体位

全麻未醒6～8h常规去枕平卧位，8h后可抬高床头30°，每隔0.5～1h健侧与患侧交替变动头位1次[3]。变动体位时，头体在一纵轴线上，在行患侧卧位时需对骨窗部位采取保护措施，勿置于较硬的物体上，应用舒适柔软的睡枕，在头部铺好无菌巾保护。

3.2 严密观察意识、瞳孔、生命体征及语言肢体运动等病情变化

患者术后意识状态逐渐加深表明患者有严重脑水肿或者颅内再次出血；双侧瞳孔不等大，对光反应较前迟钝或消失时表明患者颅内压急剧增高；脉搏，呼吸有所减慢，血压升高时提示有颅内高压存在；有进行性的语言功能障碍及肢体肌力下降偏瘫等提示病情加重。以上这些情况均应立即告知医师，及时处理。

3.3 仔细观察颅骨缺损部位，注意保护和护理骨窗

术后应于15～30min，观察骨窗张力1次，轻触去骨瓣部位感受骨窗张力，逐渐降低说明患者处于恢复期[4]，如果张力逐渐升高则可疑迟发血肿可能，应告知医师。对骨窗张力的观察可预防去骨瓣减压术后脑膨出而造成脑移位的不良后果。

3.4 呼吸道的护理

保持呼吸道的通畅，及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，防止颈部过曲，过伸或扭曲。对意识不清的患者应加强翻身拍背，适时吸痰，痰液黏稠者予以雾化吸入，这样有利于痰液的吸出。30例患者中有8例患者有行气管切开术，对于有气切的患者，除了加强翻身拍背外，应加强气道的湿化并适时吸痰，防止痰栓形成。

3.5 营养支持

术后清醒24h可进流质，第2～3天给半流质，以后逐步过渡到普通饮食，予富含维生素、高热量、高蛋白、清淡易消化饮食为佳。昏迷及吞咽困难者，无消化道出血者手术后24h开始鼻饲流质营养液。

3.6 基础护理

对术后神志不清的患者，加强基础护理，使用气垫床，翻身拍背2h一次，并保持床单位清洁，干燥无渣，无皱褶，避免局部皮肤受刺激。对手术后有留置导尿管的患者，会阴护理2次/天，保持尿管的通畅，并观察尿色，尿量并记录。有鼻饲管的患者应做好口腔护理，口腔护理2次/天。我们只有加强基础护理才能降低手术后感染的发生率。对神志不清的患者予以肢体功能锻炼，对肢体各个关节进行全方位的活动。

3.7 心理护理和健康指导

颅骨缺损，骨窗塌陷以及膨隆，都会影响患者的形象，造成心存恐慌。对患者要耐心心理疏导，加强心理护理。接受客观事实，正确面对现实，战胜疾病，战胜自己，以积极的心态呵护骨窗。并于颅骨修补术后的患者交流经验，调整好心态，恢复自信，重新走向社会。教育患者对骨窗部位常发生的塌陷或膨隆戴松紧适宜的帽子遮盖保护，伤口发痒时一定不能用手去抓，活动强度不宜过大，活动速度不宜过快，避免脑组织移位，外出还要有人陪护和照料，防止再次受伤，遵医嘱按时服用抗癫痫的药物等。

4 结 论

重型颅脑外伤患者病情危重，且复杂多变，容易发生脑疝，病死率高，而术前对重型颅脑外伤实施正确的护理是掌握手术最佳时机的关键。对去骨瓣减压术后进行生命体征、意识、瞳孔、骨窗张力等的观察及护理，为患者早日康复奠定了基础，也确保了患者往后可以顺利承受颅骨成形术。

[1]邓冬英,房晓华,林立,等.22例重型颅脑损伤去骨瓣减压术后的护理[J].福建医药杂志,2003,25(3):365.

[2]刘林林,景文记,梁建荣,等.颅内血肿脑疝期136 例治疗分析[J].中华神经外科杂志,1997,13(3):182.

[3]叶丹茹,金小慧,俞继芳,等.22例大面积脑梗死去骨瓣减压术后的护理[J].江西医药,2007,42(7):325.

[4]刘芳,刚婷婷,胡波.程序化护理在7例恶性脑梗死去骨瓣减压术后的应用[J].护理研究,2009,23(3A):614-616.