正确应用阴式子宫切除手术提高非脱垂子宫治疗效果

黄冬梅 黄丽珍 赵 霜

（1 广西龙州县人民医院妇产科，广西 龙州 532400；2 广西民族医院妇科，广西 南宁 530001）

随着人们对疾病治疗方式和效果的要求日益提高，以及微创手术的发展，阴式子宫切除术受到了患者欢迎和妇产科医师的重视，与过去开腹手术相比，经阴道切除子宫具有腹式手术无法比拟的优点[1]，如能正确应用，不仅简单易行效果好，不良反应少，术后恢复快，易为患者尤其年老体弱、肥胖者乐于接受的一种手术方式，值得推广应用。回顾分析龙州县人民医院近4年经阴道子宫切除治疗的286例非脱垂子宫良性病变，探讨阴式子宫切除的临床价值和手术技巧。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取龙州县人民医院自2006年12月至2010年12月期间的286例住院患者，年龄43～58岁，平均51.23岁。子宫肌瘤180例（大小孕8～14周），其中大子宫（孕12～14周）30例，子宫腺肌症50例，功能失调性子宫出血30例。宫颈上皮内瘤样病变Ⅲ（CINⅢ）26例。

1.2 手术适应证

①功能失调性子宫出血经多次保守治疗未见效，影响身体健康者。②子宫体肌瘤约2～3个月妊娠大小保守治疗无效者，阴道检查认为可以从阴道取出者，若是子宫颈肌瘤，则从阴道手术较腹部手术方便。③子宫腺肌症[2]。④子宫脱垂及或膀胱、直肠膨出明显，尤其伴有张力性尿失禁及（或）大便困难者。⑤慢性宫颈炎经治疗无效或经过切片检查发现并发间变者。⑥CINⅢ。⑦年老体弱、肥胖。

1.3 阴式全子宫切除手术步骤

1.3.1 患者取膀胱截石位，臀部凸出手术床缘，以利于手术进行。常规消毒外阴及阴道，如果小阴唇肥大妨碍手术视野，可用4号丝线分别缝在大阴唇外侧皮肤。金属导尿管导尿排空膀胱。

1.3.2 用两把皮钳钳夹子宫前后唇，便于牵拉。用碘伏再次消毒阴道及宫颈。在膀胱宫颈沟上0.3cm处切开，横行全层切开宫颈前唇筋膜及其下结缔组织，用皮钳钳夹提起切口上缘，右手食指紧贴宫颈，分离膀胱宫颈间隙至膀胱反折腹膜。若辨认不清可用金属导尿管探测膀胱，稍稍翘起，不难找到膀胱界限。沿膀胱后壁向上分离，很容易进入膀胱子宫间隙，直达膀胱子宫反折腹膜。此过程一般不出血。

1.3.3 沿上宫颈切口切开宫颈两旁达宫颈筋膜层，用皮钳钳夹两侧缘向上稍钝性剥离。暴露两侧膀胱宫颈韧带（膀胱柱）用血管钳将其钳夹剪断7号丝线缝扎。因此处有静脉丛不缝扎容易出血。

1.3.4 提起子宫颈，阴道拉钩移至后穹隆部，环形向子宫颈后方延长切口，钝性分离子宫颈与直肠间隙打开子宫直肠反折腹膜，拉钩保护膀胱及直肠。以右手食指伸入子宫直肠陷凹，向左右可以勾到骶骨韧带，触摸该处有无盆底粘连。如有粘连而较疏松者可用右手食指做钝性分离。

1.3.5 经阴道切除子宫的步骤是自下而上，与腹式切除子宫术式相反。先钳夹一侧子宫骶骨韧带剪断，7号丝线缝扎，同样方式处理对侧骶骨韧带。如遇骶骨韧带宽厚，可分次钳夹2～3次，避免单次钳夹组织太多出现止血不全，或钳夹滑脱造成出血的危险。同法处理左右两侧子宫主韧带。

1.3.6 于膀胱子宫反折处打开子宫膀胱反折腹膜，用4号丝线把腹膜吊起，固定于手术巾上做标志，暴露与钳夹子宫动、静脉，用血管钳贴近子宫双重钳夹子宫血管。血管断端分别结扎两次，对侧子宫动、静脉的处理同上。

1.3.7 宫颈及峡部两侧韧带均已断离，此时处理圆韧带较为方便，可看到子宫体浆膜光滑面。血管钳沿两侧分别钳夹剪断缝扎。有时因子宫较大，难以暴露，可以从子宫腔内挖肌瘤或粉碎[3]以缩小子宫体、也可以自宫颈至宫体对半切割子宫取出宫体。

1.3.8 用钩钳带两条7号线从宫角带出，将输卵管的子宫端和卵巢固有韧带先扎后剪断，然后双重缝扎，每侧残端第二道贯穿缝扎后留缝线以便悬吊。

1.3.9 检查附件，必要时可一并切除附件。并详细检查切割缝合残端有无渗血或活动出血，确切止血。

1.3.10 用拉钩向上下拉开阴道壁，将直肠后凹腹膜及原先留置的膀胱反折处腹膜用0号可吸收线连续缝合。关闭腹腔缝合前后反折腹膜时将卵巢固有韧带及输卵管反包盆腔外。左右两侧对打结，借以悬吊阴道顶端。

1.3.11 阴道切口用0号可吸收线连续褥式缝合包埋阴道残端，然后用纱布填塞阴道顶端及两侧角，直至阴道口。术后24h取出纱布。

2 结 果

2.1 手术情况

286例成功经阴道切除子宫，无1例中转开腹。其中30例同时切除单侧或双侧附件。手术时间30～100min，平均（50±13.6）min。术中失血量50～200mL，手术过程顺利，生命体征平稳，术后第1天可下床活动，术后应用抗生素3～5d，均于术后5d治愈出院。

2.2 术后随访3～12个月，平均6个月。无1例出现残端肉芽组织生长，无残端断端脱垂。患者阴道无明显缩短，无性交困难、阴道出血及分泌物减少。

3 讨 论

近年来人们对非脱垂子宫经阴道切除手术有了很大的研究和实践，越来越多的子宫切除以及附件切除得以阴道进行，手术的适应证已经从脱垂子宫到非脱垂子宫。从小子宫无盆腔手术史、有阴道分娩史等条件逐渐扩大到子宫体积大无粘连的盆腔手术史，如剖宫产、附件切除手术等范围。随着手术方法和器械的改进及手术技巧的提高，越来越多的妇科医师特别是基层的医师对阴式的子宫切除手术产生兴趣并付诸临床实施。阴式子宫切除术的关键是正确选择切开阴道黏膜的位置及深度达宫颈筋膜，深浅适度，否则易出血难于分离膀胱阴道与直肠阴道间隙，难以进入腹腔且易损伤膀胱与直肠[4]。本研究显示，阴式子宫切除术手术步骤简化，手术时间短，术中出血少，肛门排气和下床活动时间早，术后恢复时间大大缩短。一般来说，子宫体积≤14孕周，经阴道切除是安全可行的，有文献报道[5]，经阴道子宫切除子宫重量达1350～2000g，本组病例有30例子宫体积达12～14孕周，手术并未增加难度。术后患者恢复快，与其他患者无差别。近几年龙州县人民医院将该术式在县级及县级以下医院推广，易于被基层医师接受，收到了良好的效果。

在临床实践过程中有如下体会。①术前评估：术前详细询问病史，行盆腔检查和B超检查，了解肌瘤大小、数量、位置、形态和活动度，有无附件包块，阴道、骨盆狭窄及盆腹腔手术史。血清CA125检查，宫颈刮片甚至宫腔分段诊刮。②分清解剖层次的重要性。非脱垂子宫由于盆腔器官组织间隙清晰，全层切开子宫颈前唇及其结缔组织，手术者用右手食指紧贴宫颈分离膀胱附着于子宫前壁疏松组织。若辨认不清可用金属导尿管探测膀胱，稍稍翘起，不难找到膀胱界限，很容易进入膀胱子宫间隙。环形向子宫颈后方延长切口钝性分离阴道壁，可见子宫骶骨韧带，用分离剪钝性分开直肠子宫后陷凹处腹膜。更不容易损伤膀胱及直肠。如同时经阴道切除附件时应注意断端钳夹缝合深部打结，避免血管滑脱造成术后断端出血。③大子宫及宫颈肥大、子宫腺肌症病例处理技巧：宫颈肥大和子宫腺肌症病例可先宫颈注射垂体后叶素，或1/1000肾上腺素液浸泡的纱布擦拭创面。子宫超过12孕周以上可采取对半切开或剔除肌瘤、楔形切开肌瘤分块取出等方法，联合实施时应注意出血和避免邻近器官的损伤。

总之，阴式子宫切除术有明显的优越性[6]，是一种微创、简单易行的手术方式，对于经腹手术有一定风险的患者更适合，特别是年老、体弱、肥胖者。值得基层医院推广应用，但为了提高手术成功率，必须要掌握手术适应证并做好病例选择。

[1]邓金兰,龙凤宜.子宫切除术的进展[J].数理医学杂志,2004,17(4):255-356.

[2]高树生.阴式子宫切除术的进展[J].川北医学院学报,2006,21(3):207-210.

[3]肖艳红,陈霞.腹式与阴式子宫切除术的临床疗效研究[J].河北医学,2008,14(4):443-445.

[4]徐奉玉,宋静.改良阴式子宫切除术230例临床分析[J].现代妇产科进展,2009,11(18):874-875.

[5]焦鲁霞,宋磊,赵恩锋,等.690例阴式非脱垂,大子宫经阴道切除术临床研究[J].解放军医学杂志,2003,28(12):1123-1125.

[6]刘梅莲,张启芳,吴琼花.阴式子宫切除术的临床研究[J].河北医学,2009,15(1):101-102.