椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折45例临床分析

谷 涛

（江苏省新沂市中医院骨一科，江苏 新沂 221400）

随着社会的发展，高处坠落、车祸以及各种自然灾害事故均可对人体造成严重创伤。在所有的创伤中，胸腰椎损伤约占6.3%[1]，椎体爆裂性骨折使产生的碎骨块突向椎管内压迫脊髓和硬膜囊，导致至少有50%患者合并脊髓或马尾功能受损[2]。本文回顾2009年2月至2010年2月期间新沂市中医院骨一科对于45例胸腰椎骨折患者的临床治疗情况，现整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者45例，男性31例，女性14例；年龄19～63岁，平均41岁；受伤至手术时间＜3d 11例，3～7d 32例，8～14d 2例。受伤原因：交通事故29例，坠落伤7例，砸伤5例；其他4例。胸椎（T）骨折12例，腰椎（L）骨折33例。损伤节段：T112例，T1210例，L121例，L29例，L32例，L41例。骨折类型按Denis分型：压缩型10例，爆裂型31例，骨折脱位型4例。神经功能按Frankel标准分级：A级2例，B级2例，C级27例，D级10例，E级4例。合并伤：颅脑损伤11例，肋骨骨折8例，四肢骨折5例，肝破裂1例，休克3例。患者均行X线、MRI、CT、B超等检查，明确损伤情况。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

患者入院后即卧硬板床并予止血、激素、脱水，抗炎等常规治疗，并做常规的术前准备。根据X线片检查及CT检查确定受伤部位和脊髓受累情况，对新鲜骨折合并不同程度瘫痪，尽早手术。

1.2.2 手术步骤

采取硬膜外麻醉或气管插管全麻，常规消毒，铺无菌单，C臂X线定位下以伤椎椎弓根为中心作长度约18cm后腰正中切口。逐层切开并剥离椎旁肌，显露椎板、小关节及横突基底部。用自动拉钩拉开肌肉后做骨折椎体透视定位。于伤椎上、下邻椎椎弓根部各置2根定位针，进针向内侧倾斜约100目。C臂X线再次透视确定定位针方向、角度良好后，测量进钉深度并选择合适长度的椎弓根螺钉。攻丝后探查骨隧道四壁及前端，证实骨髓道在椎弓根内后依次拧入4枚椎弓根螺钉。然后进行椎板减压，用“L”型棒插入椎管前方并缓慢锤击做骨折块复位，使脊髓充分减压。安装连接棒并进行撑开，恢复椎体前后缘高度及正常生理曲度，使骨折复位。安装横连接杆，清理两侧横突及小关节后外侧，咬除骨皮质并进行小关节、横突间植骨。冲洗、止血，置引流管并逐层缝合切口。术后常规负压引流24～48h，应用抗生素5～7d，脱水剂3～5d，地塞米松10mg 5～7d。术后常规X线片及CT检查。

2 结 果

所有患者未发生伤口延迟愈合以及肺部感染、静脉血栓等情况出现。手术时间2～4.6h；平均（3±0.6）h，术中出血量300～800mL，平均（500±10）mL。未发生感染现象。术后椎体高度、脊柱生理弧度明显恢复。术后X线片复查测量椎体前缘高度均由术前10%～70%恢复到术后85%～100%。后缘高度由术前35%～85%恢复到术后93%～100%。随访6～24个月，全部患者骨性愈合，影像学检查提示内固定良好，未见明显松动以及断裂，椎体高度未见丢失，脊柱Cobb角术前平均为23.3°，术后平均为4.6°，术前椎体平均压缩为36.7%，术后平均为10.3%。神经功能按Frankel法除l例A级无恢复外，其他级别有1～3级恢复。本组未发生切口感染、脑脊液漏、脊髓损伤加重等并发症。无断钉、松动等内固定失效。

3 讨 论

胸腰椎骨折在脊柱骨折较常见，对不稳定胸腰椎骨折伴神经损伤的患者手术治疗大家已达成共识。患者最佳时机为伤后1～2周内，在生命体征稳定的情况下，应争取时间，越早越好，及早减压、固定，对神经功能的恢复有很大好处。2周后手术，椎体高度虽可能恢复，但突入椎管内的骨块因纤维化、有机化而难以复位，且手术难度大，增加神经损伤的风险。本组患者在病情稳定的情况下均早期手术，术中未见严重粘连情况出现，减压时硬脊膜及神经根于周围组织剥离较顺利。

椎弓根螺钉置入是胸腰椎骨折复位固定的基础，准确植入椎弓根螺钉是手术成功的关键。熊传芝等[3]指出，椎弓根较大的变异性是不良置钉率居高不下最重要的原因之一，“统一”的置钉标准必然带来错误的发生。由于手术中的不可直视性，椎弓根螺钉植入成为“盲视”手术，再加上椎弓根本身的解剖特点，使螺钉植入更加困难。由此个体化选定椎弓根螺钉入点显得尤为重要，其方法是根据胸腰椎前后位X线片上椎弓根椭圆形的投影与上一椎同侧下关节突投影的相互位置关系，以该下关节突为参照物，个体化选定椎弓根螺钉入钉点。

目前选择前路或后路手术主要根据脊髓的致压物来源决定。但对于存在有三柱损伤的，特别是后路韧带或骨结构不全的胸腰椎骨折单纯前路手术也不能胜任，必须采用前后路联合手术。而且前路手术切口长，出血多，创伤大，风险高，存在本身入路的相关并发症。在一般基层医院很难完成。后路经椎弓根内固定具有以下优点：①后路手术相对于前路手术时间短，创伤相对较小，出血少，入路简单。②坚强的经椎弓根内固定系统达到三维矫形和固定功能，可将骨折椎体撑开，以恢复椎体及椎间隙高度。③操作方便，显露充分，安全性较高。本组资料中所有患者未发生伤口延迟愈合以及肺部感染、静脉血栓等情况出现。术后随访6～24个月，全部患者骨性愈合，影像学检查提示内固定良好，未见明显松动以及断裂，椎体高度未见丢失，未发生切口感染、脑脊液漏、脊髓损伤加重等并发症，均取得较好的治疗效果。

综上所述，目前利用椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折是临床上常用的一种治疗手段。对于不稳定性胸腰椎骨折，越来越多的学者主张利用椎弓根内固定系统，此治疗手段可以保持脊柱的稳定性，满足早期活动需要，便于神经功能的恢复并减少并发症的发生。

[1]张建才,庾劲松,王玉柱.椎弓根钉棒内固定系统治疗胸腰椎骨折65例[J].中华创伤杂志,2010,26(5):423-424.

[2]吴克俭,侯树勋.骨科实用固定技术[M].北京:人民军医出版社,2007:1636-1637.

[3]熊传芝,郝敬明,唐天驷,等.椎弓根钉道参数的变异性及其相关因素研究[J].中华骨科杂志,2002,22(1):31.