闭合撬拨复位加空心螺钉内固定治疗跟骨骨折

江孝龙 曹 铨

（浙江省荣军医院骨科，浙江 嘉兴 314000）

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见的骨折，约占60%，治疗不当可造成高达30%的致残率，尤其是跟骨关节内骨折。浙江省荣军医院骨科从2008年至2010年采用经皮撬拨复位空心螺钉内固定治疗SandersⅠ～Ⅲ型跟骨骨折30例，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组30例患者，男25足，女5足，左10例，右16例，双侧4例，全部病例为SandersⅠ～Ⅲ型跟骨舌形骨折[1]，侧位片均显示：BÖhler角-5°-20°，平均11°，轴位片示跟骨宽度均增加。均采用经皮撬拨复位空心螺钉内固定治疗。

对照组30例患者，男26足，女4足，左12例，右18例，双侧3例，全部病例为SandersⅠ～Ⅲ型跟骨舌形骨折[1]，侧位片均显示：BÖhler角-5°-20°，平均11°，轴位片示跟骨宽度均增加。对照组采用保守治疗SandersⅠ，Ⅱ型骨折5例，切开复位内固定治疗SandersⅡ，Ⅲ型骨折25例。

1.2 治疗方法

患者就诊后立即给予踝、跟部加压包扎，3d后观察局部皮肤情况，根据皮肤"皱褶征"确定手术时间，肿胀开始消退即可手术，一般在伤后3～7d施行。术中腰/硬麻后患者俯卧位，常规消毒。保持踝关节功能位，先将跟后皮肤向近端推移，选用Ф3.0～4.0mm的斯氏针于跟骨上结节跟腱止点上方打入3～4cm使进针深约致骨折线，斯氏针与小腿纵轴约成20°～30°进针（90°减去BÖhler角30°～50°减去踝关节功能位时理想斯氏针与足底夹角约20°）。屈踝并让助手保持踝关节极度跖屈，术者向远侧撬拨斯氏针至跟腱紧张，手感骨擦感消失，外观足弓恢复良好。维持撬拨复位后斯氏针位置并继续打入至针尖位于跟骨前部或至跗骨内。电透观察骨折复位固定情况，视情形予以调整至复位固定满意。在相近点以空心螺钉导针分别靠跟骨内外两侧皮质内约0.5～2.0cm距离，导针远端指向跟骨前方打入导针，深度在远端在骨折线以远，跟骨前方皮质下处，在行透视观察导针打入位置情况，必要予以调整导针位置，或多根导针选择满意保留，导针入皮肤处切开约0.5cm。测量导针深度，在导针诱导下转入空心螺钉两枚，转入时用双掌横向夹挤跟骨，内侧重点挤压载距突部位，外侧重点挤压外踝下方跟骨骨性突出，维持跟骨宽度，拔出斯氏针，再次用力拧紧螺钉并使螺钉尾部深嵌于软组织下。缝合螺钉切口处1～2针，无菌敷料覆盖并继续局部加压包扎2～3d，术后使用抗生素1～3d，早期行踝关节活动训练。8～12周后视骨折愈合情况决定负重行走时间。对照组保守治疗患者采用石膏固定治疗，手术患者采用外侧弧形切开复位钢板螺钉内固定治疗。

2 治疗结果

本组30例患者，全部病例跟距关节面恢复良好，跟骨长、宽、高恢复满意。随访8～24个月无疼痛，行走正常，BÖhler角＞30°11例，25°～30°9例，20°～25°8例，10°～20°2例，术后较术前平均增加22°；对照组：30例患者，跟距关节面恢复良好22例，跟骨长、宽、高恢复满意25例。随访8～24个月无疼痛15例，行走正常27例，BÖhler角＞30°11例，20°～30°9例，20°～10°5例，10°～0°5例。相较与对照组本组病例恢复情况明显较好。

3 讨 论

跟骨属不规则骨，大部分由松质骨构成。因压缩、剪切暴力以及肌肉的牵拉，骨折后多成爆裂性改变，导致诸如长轴变短、横径增宽、关节面塌陷压缩、跟骨结节前倾等复杂移位。目前尚无任何一种治疗方法能达到或接近解剖复位。尽管很多学者长期以来为改善治疗效果做了大量工作，但跟骨骨折的治疗效果一直不能令人满意[2]。文献报道其致残率达30%，致残原因有：跟骨横径增宽、跟骨的距骨关节面不平、BÖhler角减少所致的足弓塌陷。我们认为SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折是有切开复位内固定手术指征的。但是，切开复位内固定手术的方法创伤大，费用高，最令临床医师担心的是切口皮肤坏死感染的问题，虽说手术切口已有公认的选择，其皮肤坏死感染率仍高达20%以上。而且手术时切开腓骨肌腱腱鞘使肌腱直接接触距下关节或螺钉、钢板引起的肌腱炎及手术的瘢痕都是棘手的问题。SandersⅠ～Ⅲ型骨折因跟骨前部载距突有坚强的韧带附着于距骨，常处于相对正常的位置，是跟骨关节内骨折撬拨复位和固定的支点和关键。通过撬拨跟骨后关节面骨块，对抗跟腱的牵拉力，能有效恢复跟骨结节角以及跟骨的距下关节面匹配关系及跟骨的解剖外形，空心螺钉一方面能维持骨折位置，也对骨折端有加压作用，无疑能减少与切开复位相关的诸多并发症的出现机会，而且对骨折的愈合条件也是很好的保护，能缩短相对于切开复位治疗下骨折愈合的时间，避免手术对跟部软组织的损伤，对于SandersⅠ～Ⅲ型跟骨骨折是一种简便可靠的治疗方法。

[1]吴楚,祝少博,付涛,等.经皮多针撬拨复位配合跟距反弹器治疗跟骨骨折[J].海南医学院学报,2007,13(3):240-242.

[2]刘爱波,吴旭东,严宁,等.撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨舌壮骨折[J].临床医学,2006,26(8):19-21.