急性坏死性胰腺炎手术指征及手术时机的探讨

张遂峰

（河南省平顶山市第二人民医院普外科，河南 平顶山 467000）

急性坏死性胰腺炎（ANP）手术时机的选择一直存在争议，上世纪90年代以前手术治疗ANP占主导地位，后逐渐认识到早期手术治疗不能降低其病死率，反而会使病程延长、医疗费用增加。至90年代末期提出了根据病情选择手术时机之个体化治疗方案[1]。现对平顶山市第二人民医院1995年至2010年经手术诊疗的急性坏死性胰腺炎43例进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组43例，依据临床表现、实验室检查及影像学检查均明确诊断，符合ANP诊断标准。男13例，女30例，年龄20～75岁，平均47.65岁。43例中11例死亡，病死率25.6%。早期（发病1周内）手术15例（34.9%），其中Ⅰ级3例，Ⅱ级5例，Ⅲ级7例。延期（发病2～6周）手术28例（65.1%），其中Ⅱ级9例，Ⅲ级19例。

1.2 治疗方法

本组均手术治疗，手术方式胰腺被膜切开减压11例，胰腺坏死组织清除26例，胰腺部分切除6例。所有病例均行多管引流、大量冲洗，再次或多次手术行胰腺坏死组织及感染灶清除12例。

2 结 果

早期手术15例中治愈9例，治愈率60%，死亡6例，病死率40%，感染等并发症率75.7%。延期手术28例治愈23例，治愈率82.1%，死亡5例，病死率17.9%，并发症率53.4%。可以看出延期手术的治愈率明显提高，病死率和并发症率显著下降。

3 讨 论

20世纪60年代采用外科手术方法治疗急性坏死性胰腺炎获得成功后，手术治疗是此后近20年治疗急性坏死性胰腺炎之主要手段。至70年代则主张早期外科手术治疗，即急性坏死性胰腺炎明确诊断后，患者能够耐受麻醉、手术，随时手术治疗。80年代末、90年代初逐渐认识到早期外科手术治疗效果不理想，病死率仍较高，早期手术不能阻断急性坏死性胰腺炎的病理进程，一部分可经积极保守治疗治愈。

手术指征：①外科急腹症的表现；②无法排除其他威胁生命的急腹症，均应予以积极准备下手术探查。

手术时机：ANP采取手术治疗的临床意义已被肯定，但手术病死率还比较高，对手术时机的选择观点仍不一致。胰腺的病理改变与病情变化并不完全一致，且因患者一般健康状况及合并症的不同，均会导致个体间病情的差异。胰腺炎在坏死形成和发展过程中，继发感染则是影响预后的重要因素[2]。因此，APN的治疗应采用个体化方案，一旦坏死合并感染，要尽早手术治疗，以防机体遭受再次“重创”，甚至危及生命。继发细菌感染率发病第1周为25%；第2周为47.7%；第3周为60.0%；第4周为58.8%[3]。由此可见继发感染多发生于发病1周后，即延期手术时段，早期手术不能阻止、甚至加重胰腺坏死组织继发感染，使病情复杂、病程延长，增加患者的痛苦及经济负担。

早期手术的弊端：坏死的胰腺与非坏死的胰腺，病理变化的界限也不明确，时间也较短，因此术中对坏死的范围和深度很难判断，若充分的清除坏死组织，将会非常困难，清除（或切除）过少，病变继续进行，有时会需要第二次手术，如果切除过多，将会增加创伤。因此支持延期手术是许多学者坚持的。早期参与手术的患者，由于常需再次或多次手术，结果病死率达40%，在实践中已认识到：无法阻断胰腺的自身消化和坏死的病程，术后残余胰腺继续坏死和继发感染。在术前对患者进行大力支持疗法，抗感染、TPN、防治心肺并发症，纠正水、电解质平衡及酸、碱平衡，以度过全身反应的剧烈期。

延期手术的优点：坏死和非坏死区分界明显，手术难度将降低，也减少了手术的危险性；手术范围缩小，创伤减少，但是针对性较强；可按清创术的方法清除坏死组织，尽量避免再次手术，手术简单，便于操作；手术效果较好，明显的降低了术后的并发症和病死率的发生。我们需要注意的是延期手术的问题，不能无限制延长，等待的时间长的话，会导致胰腺坏死区液化、继发感染，有可能向全身扩散而出现败血症、毒血症和感染性休克[4]。因此，对急性坏死性胰腺炎除观察全身的反应外，我们通过使用超声、CT进行检查，观察变化之后，分析胰腺病变的状况。

综上所述，笔者认为急性坏死性胰腺炎的手术指征已达成共识，即有外科急腹症的表现或无法排除其他威胁生命的急腹症。手术时机的选择主张延期手术，同时采用“个体化治疗方案”，具体情况具体分析，依患者的病情及时调整治疗方案。

[1]沈世强,李锟.选择重症急性胰腺炎的外科治疗时机[J].国际外科学杂志,2007,34(9):582.

[2]姜洪池,孙备,张伟辉,等.症状急性胰腺炎手术时机及手术指征的探讨(附172例报告)[J].中华肝胆外科杂志,2000,6(2):127-128.

[3]黄志强,黄晓强.肝胆胰外科聚焦[M].北京:人民军医出版社,2005:437-438.

[4]唐伟,张小明,黄小华,等.磁共振成像评价急性胰腺炎的严重程度与肝功能的相关性研究[J].磁共振成像,2010,1(1): 46-49.