肾筋膜扩张器结合窥镜技术在治疗男性尿道狭窄中的应用

李光华 叶爱国

（麻城市中医医院，湖北 黄冈 438300）

尿道狭窄是泌尿外科的常见病，特别是男性后尿道狭窄，在临床上处理比较棘手，我们自2007年至2010年采用肾筋膜扩张器结合窥镜技术治疗尿道狭窄12例，效果满意。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组12例，均为男性，年龄在17～65岁，平均年龄48岁。狭窄原因：外伤6例，炎症性4例，经尿道前列腺电切术后2例。狭窄部位：前尿道3例，其中球部2例，阴茎段尿道1例；后尿道9例。狭窄长度：在0.5～3.0cm之间。9例可通过斑马导丝，3例完全闭锁。2例有假道形成，3例有耻骨上膀胱造瘘管。所有病例术前均行顺行和逆行尿道造影检查。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉，截石体位，首先经尿道行输尿管镜或尿道膀胱镜检查，明确狭窄情况。对于未闭锁者，试插斑马导丝通过狭窄段进入膀胱。对于闭锁者，有三种方法，一是经尿道置入尿道膀胱镜观察，助手经膀胱造瘘口，将金属尿道扩张器放入膀胱，于尿道内口处试插，术者通过尿道膀胱镜观察狭窄远端是否有改变，如确有突起可试用钬激光打穿；二是助手经膀胱造瘘口置入输尿管软镜并于尿道内口处使光源亮度调至最大，术者将尿道膀胱镜光源亮度调至最小或完全关闭，观察于光亮最强处用钬激光试行打穿。三是在尿道膀胱镜直视下将自制中空细长穿刺针自镜检通道进入，于狭窄远端按尿道生理方向试行穿刺，并于膀胱内观察穿刺部位是否适当，可反复多次穿刺，一旦穿刺部位适当，可经穿刺针内置入斑马导丝并保留，退出穿刺针。一旦能够通过斑马导丝，手术均能成功，再沿斑马导丝依次用肾筋膜扩张器从小到大型号反复扩张狭窄尿道，最后用输尿管镜检观察通道情况，直至扩张至F22肾筋膜扩张器并予以保留，以此为通道置入输尿管镜，利用钬激光在直视下切割瘢痕组织，待通道逐步扩大再置入电切镜切除和修整狭窄段瘢痕组织。术后常规留置F20号三腔气囊导尿管2周，拔管后视尿线情况决定是否定期扩张尿道，直至尿流通畅。

2 结 果

12例手术均成功。全部患者拔除导尿管后排尿通畅，尿线粗。B超检查膀胱无残余尿量。

3 讨 论

男性尿道狭窄是泌尿外科的常见病，发病原因多为外伤所致，国内外处理方式多样。因男性尿道的损伤加之尿道的特殊解剖结构，传统的尿道扩张治疗效果不能完全令人满意，有学者认为，尿道扩张是导致假道的主要原因[1]，针对尿道狭窄伴假道形成，周岩等提出在超声引导下尿道扩张是一种有效方法，但多次扩张排尿效果仍不能满意，故仍有手术切除瘢痕的必要。对尿道闭锁在临床上处理比较棘手以前多采用狭窄段切除+膀胱黏膜或颊黏膜尿道成形术，因损伤大，空间小，操作困难，部分病例手术失败，后期仍需行尿道扩张，效果不满意，随着腔镜技术的应用，开放手术逐步弃用。单窥镜下尿道狭窄内切开术虽然也取得良好的疗效，但在复杂性后尿道狭窄或闭锁的情况下，很难一期通过狭窄段的尿道，当无法直接将斑马导丝或输尿管导管置入膀胱，内切开术往往难以进行。术中打通尿道，能够通过斑马导丝是手术成功的前提条件，然后利用肾筋膜扩张器有一定的柔韧性、可弯曲性和前端细小的优势，循斑马导丝引导扩张，避免传统金属扩张器扩张的盲目性，减少假道形成和避免医源性损伤，并可扩张至F22肾筋膜扩张器，予以保留，以此鞘为通道，用电切镜或钬激光切割瘢痕组织，从而减少复发和后期的尿道扩张。高新等提出在切割瘢痕的时候，于6点出应薄切，避免损伤导致尿道穿孔[2]。切除尿道瘢痕组织均送病检，均为鳞状生化，大量致密纤维结缔组织代替海绵组织，有一些还有炎性细胞浸润。

随着腔镜技术和泌尿外科器械的不断发展，尿道内腔镜技术广泛应用到临床，具有损伤小、出血少、并发症少、恢复快、疗效好、可反复多次应用，易被患者接受的优点，逐步取代传统治疗方法。

[1] 马全福,曾祥福,袁延年,等.再发性尿道狭窄伴尿道的诊断和治疗[J].临床泌尿外科杂志,200,17(6):319.

[2] 高新.微创泌尿外科手术与图谱[M].广州:广东科技出版社,2007.