中药制剂临床合理应用探讨

黄自冲，王建武(1.中国人民武装警察部队学院医院药械科，廊坊 065000;.河北省廊坊军分区长征脑血管医院，廊坊 065000)

据2010年国家药品不良反应监测年度报告显示，2010年国家药品不良反应监测中心共收到药品不良反应/事件报告692 904份，较2009年增长8.4%。其中，新的和严重的药品不良反应/事件报告109 991份，较2009年增长16.2%，占报告总数的15.9%。中药的病例报告占总报告的13.8%，为95 620份，其中，中成药占99.7%，饮片不足0.4%[1]。中药制剂是中医的重要组成部分，是治疗疾病的重要手段。如何正确应用中药制剂，对疾病的治疗效果起着关键性的作用。笔者几年来通过对我院有关中药制剂的处方和大量有关中药制剂应用的文献进行统计后发现，相当数量的中药制剂临床应用并不正确。主要表现在用药不对症、药物配伍不当、把中药作为化学药来使用，相应的临床表现为无效或效果不明显、出现不良反应、造成了药源性疾病。现探讨造成中药制剂使用不正确的原因，报告如下。

1 对中医基础理论掌握不够

如对肝胆湿热所造成的头晕头痛，应该使用龙胆泻肝丸，但很多处方却开具牛黄上清丸、三黄片等，使疗效不明显。肝胆湿热的表现为烦燥易怒、头晕目赤、口苦泛恶、大便不调、小便短赤、舌苔厚腻、两肋涨痛[2]，这些表现同肝的生理功能是有直接的关系，如果不知道这些表现就不能正确应用中药制剂。有的把牛黄解毒片同抗感染药等同在一起，有的甚至把牛黄解毒片当做万能药。作为临床医生，如果要正确地应用中药制剂，最起码要掌握中医的藏象学说和经络学说。

2 对中医辩证理论掌握不够

辨证论治是中医治疗的基本原则，不同症候需要配伍不同的药物[3]，“有是病，用是方”，但在临床应用时往往做得不够。如胃病不食，有的医生开具处方是四磨汤，而患者的表现是困倦懒言、四肢乏力、食少心烦、喜热饮，这是典型的阳虚证，应该服用附子理中丸。甚至有的医生给同样症候的患者开具枳实导滞丸，此药的主要作用是消积导滞、清利湿热[2]，用于阳虚阴盛证是不对的。

五脏六腑都含有阴阳二气，阳胜则热，阴胜则寒，且有阴盛格阳于外而发热，这就需要医生很好地去辩证。有的医生把牛黄解毒丸当做万能药，不论什么原因引起的发热，一律应用之，一是造成了药品的极大浪费，二是疗效也不确切，甚至出现不良反应。

腰膝酸软一症，有肾阳不足造成的，有肾阴不足造成的，有的医生一律开具六味地黄丸，甚至把六味地黄丸看做保健药。六味地黄丸是以滋养肾阴[2]为主要功用的药品，不能用于肾阳不足，且服用的时间越长，肾阳愈加虚弱，会加重病情，对身体反而有害。

感冒分为风热型和风寒型，风寒感冒应祛风散寒，用辛温解表剂，如感冒清热颗粒;风热感冒应疏风清热，用辛凉解表药，如银翘解毒片。但有的临床医生不论风寒、风热一律开具银翘解毒片，此药为辛凉解表剂，主治风热感冒[2]，不适联用于治疗风寒感冒。又如双黄连口服液的成份为金银花、连翘、黄芩，此药剂为苦寒之剂，以清热为主，用于风热感冒和热毒侵袭的发热是可以的，用于风寒感冒则不对证。再如脉络宁是治疗血栓性脉管炎和脑血栓后遗症的中药制剂，主要成份是金银花、党参、当归、牛膝，主要用于热毒瘀阻证[4]，但有些医生却用于各种原因引起的血栓。血栓的成因有阳虚型和阴虚型，用于阴虚阳亢型是对证的，但对于阳虚阴盛型的就不适合，因为苦寒之品可以损伤阳气。

综上所述，辨证论治是中医的精华，辨证施药是确保中医疗效的关键所在。在临床上发现一些应用中药制剂引起的甚至严重的不良反应，同没有很好地辨证施药是有很大关系的。

3 对中药气味归经掌握不够

中药有酸苦甘辛咸五味，有寒热温凉四气，还有上下出入的运动等特性。因此我们在开具中药制剂处方时应考虑到这些中药的特点，酸苦咸寒以降，辛热温甘以升[5];苦寒之品易伤阳，辛温之品易伤阴[5]。如牛黄解毒片、黄连上清丸等苦寒之品易伤胃气，胃弱之人服之易引起泄泻。一些治疗风湿病的中药制剂多含有辛温发散之品，易耗津液，阴虚之人服用时应注意。

4 对中药制剂的整体作用掌握不够

主要是分不清君臣佐使。中药方剂中的各种药物分为君臣佐使，中药制剂的整体作用是由君药和臣药来决定的[6]。要掌握一种中药制剂的整体作用，必须熟悉制剂中君臣两类药物的主要作用，同时也要了解佐使两类药物的作用，这样不但可以掌握制剂的主要作用，也可以知道此制剂的不良反应。有些患者认为中药制剂没有不良反应，这是不正确的。任何中药的气味都有所偏平，补其不足，泄其亢盛，用药准确则效果立见，如辨证失误，阴寒证用寒凉药、阳热证用温热药，必然导致病情进一步恶化，甚至死亡[5]。

5 对中药制剂的不良反应不清楚

由于中药的气味各不相同，辛甘化阳、苦甘化阴;补其不足，泄其有余;用之得当，则效果立见，用之不当就会出现不良反应。如三黄片组方以苦寒药为主，虚火上炎、胃肠虚寒的患者服用后容易出现胃痛甚至泄泻。一般的苦寒药对阳气都有一定的损伤，辛散药对人体津液都有一定的耗损，即苦寒伤阳，辛散伤阴。任何脏腑都含有阴阳，辛甘化阳，甘苦化阴，任何不同类药物相互之间的配伍都有可能化为阳气，或化为阴液。如为阴虚阳盛而用辛甘之品，则阳更盛，阴更虚，就会出现口干、热盛的不良反应;如为阳虚阴盛而用苦寒之品，则阴更盛，阳更虚，就会出现泄泻、怕冷等阴实症状。

6 对中药、化学药联用不清楚

有的处方把复方丹参滴丸和阿司匹林开在一起，这是不合适的，2药联用可使作用增强，但易导致出血，故不宜联用。有的处方还把复方丹参滴丸与维生素K、凝血酶类药联用，这样会降低抗凝血药的疗效，因为丹参抑制血小板及凝血功能，激活纤溶酶原-纤溶酶系统，促进纤维蛋白原溶解为纤维蛋白原降解产物(FDP)，而与抗纤溶药物拮抗[7]。

甘草制剂是临床上常用的止咳剂，甘草中的主要成分为甘草酸，甘草酸易与多元环生物碱产生沉淀。服用含有甘草成分的中药制剂不宜同服利血平、麻黄碱等多元生物碱，以避免吸收减少导致疗效降低。含有金属离子钙、镁、铝、铁、铋等的中药异烟肼等抗生素类联用，可降低后者的药效;异烟肼与石膏、瓦楞子、钟乳石、赭石、石决明、牡蛎、龙骨、明矾、海螵蛸等中药联用，则会生成不溶性的异烟肼-钙(镁)螯合物，妨碍吸收，并影响酶系统发挥干扰结核杆菌代谢的作用，而降低疗效[8]。

很多处方中丹参注射液与左氧氟沙星注射液联用也是不合理的。丹参注射液的主要成分是丹参和降香，内含水溶性的丹参素、原儿茶酚酸及降香挥发油，丹参素、原儿茶酚酸等均为弱酸性，在碱中溶解，在酸中则沉淀析出。氟喹诺酮类注射液(pH约4.1)可使丹参注射液的pH值降低，使其脂溶性丹参酮及水溶性原儿茶酚酸和儿茶酚衍生物等沉淀析出[9]。

中医中药已有几千年的历史，包含着丰富的内涵，临床治病自成系统，且有非常好的疗效。因此临床用药时，对中药制剂的使用应以中医理论为指导，不应中药西用，应以中医中药的特性为依据，只有这样才能使用好中药制剂，减少不良反应，取得非常好的疗效。

[1]国家食品药品监督管理局．2010年国家药品不良反应监测年度报告[EB/OL]．http://www．sda．gov．cn/WS01/CL0051/48201.html．

[2]国家药典委员会．中华人民共和国药典:一部[S]．北京:化学工业出版社，2005:415-416，515-516，601.

[3]池里群．对中药药源性疾病及中药不良反应的探讨[J]．中国医院用药评价与分析，2011，11(1):74.

[4]彭六保．实用药物商品名别名大全[M]．长沙:湖南科学技术出版社，2004:690.

[5]高学敏．中药学[M]．北京:中国中医药出版社，2004:22，27.

[6]谢 鸣．方剂学[M]．北京:人民卫生出版社，2003:23.

[7]刘桂英．浅谈丹参与西药的不合理应用[J]．河北中医学报，1999，14(1):36.

[8]刘 燊，韩桂芝，宋 阳．中西药配伍的不良反应[J]．中国实用医药，2009，4(17):151.

[9]黎开华，陈桂钧．复方丹参注射液与喹诺酮类注射液配伍禁忌[J]．广东药学院学报，2001，17(2):120.