15例直肠类癌诊治体会

姚鹏

消化道类癌起源于肠Kultschitsky细胞，肿瘤细胞内含有亲银性颗粒和(或)嗜银颗粒，故又称嗜银细胞瘤。直肠类癌约占消化道类癌的20%和直肠肿瘤的0.14%～1.3%。本病是一种少见的低度恶性肿瘤，少出现类癌综合征，手术切除是直肠类癌唯一能够治愈的办法。手术要求完整切除，并尽量保留肛门功能，我院自2005～2011年收治的直肠类癌15例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月至2011年1月我院共收治直肠类癌15例，男9例，女6例，年龄28～73岁，平均年龄52岁。病程最短5 d，最长3年。肿瘤距离肛缘3～8 cm10例，9～13 cm4例，＞13 cm1例。肿瘤直径 ＜1 cm8例，1 cm～2 cm6例，＞2 cm1例。

1.2 临床表现 有症状者11例，症状包括便血、排便习惯改变、里急后重、腹痛、腹胀等，经肛门指诊及内镜检查发现4例，本组均无类癌综合征表现。直肠指诊扪及位于位于黏膜下的肿块，单发，表面光滑、质地硬、边缘清、活动的小;较大的表现为广基息肉样隆起，活动度差。类癌容易被误诊，本组误诊为痔疮1例，误诊为直肠癌1例。

1.3 手术方式 手术方式的选择主要依据肿瘤的部位、大小、浸润深度及有无转移。具体手术方式如下:内镜下局部肿物切除术5例，经肛门局部扩大切除术8例，Miles手术1例，Dixon手术1例。

2 结果

全组无手术死亡者，术后无并发大出血、大便失禁、盆腔感染，伤口脂肪液化1例，经换药后治愈，术后所有患者均获随访，随访期6个月～5年，所有患者随访过程中行结肠镜检查，均未发现复发或转移。

3 讨论

类癌是一种起源于肠黏膜Lieberkuhn隐窝深部Kultschitsky细胞的特殊类型肿瘤，肿瘤细胞内含有亲银性颗粒和(或)嗜银颗粒，故又称嗜银细胞瘤，能分泌5-羟色胺、组胺及一些肽类激素，可出现面部潮红、支气管痉挛、腹痛、腹泻、心悸等类癌综合征。类癌按胃肠道胚胎发育分为前肠、中肠和后肠类癌，位于后肠的直肠类癌既不是亲银细胞，又不是嗜银细胞，不产生生物活性胺类，少出现类癌综合征。直肠类癌发病率较低，Burke等报道直肠类癌占直肠肿瘤的0.14%，占直肠恶性肿瘤的0.7%[1]，国内报道约占消化道类癌的20%和直肠肿瘤的1.3%。患者发病年龄多在40岁以上，50～79岁为本病发病高峰，男性稍多于女性，本组病例中平均年龄52岁，男女比例1.5:1。

直肠类癌常无典型的临床症状及体征，早期缺乏特异性，有报道直肠类癌误诊率15%-75%不等。其临床表现与肿瘤大小有关，微小的直肠类癌大多无临床症状，瘤体增大后可出现便血、排便习惯改变、里急后重、肛门疼痛、瘙痒、腹痛、腹泻及梗阻等症状，与肛门直肠的常见疾病，如内痔、肛窦炎、直肠息肉、直肠癌等，难以鉴别，且可同时伴发上述疾病。直肠类癌临床病理有其特殊性，肿瘤一般较小，多数直径＜1 cm，90%以上位于距肛缘4～8 cm的直肠前壁和侧壁，因此，直肠指检对于直肠类癌来说是最方便最直接的检查方法，如发现直肠壁圆形、光滑的黏膜下硬结，应考虑本病可能。纤维结肠镜活检是确诊的主要方法，肠镜下直肠类癌特征性表现为黏膜下结节状肿块突向肠腔内，广基隆起，边缘平或陡峭或呈亚蒂状，颜色较灰白或微黄，活检钳触之具有黏膜下肿瘤特征，因此做活检应取到黏膜下肿瘤组织才能确诊，当肿瘤增大、黏膜表面形成溃疡时，肠镜下表现不易与直肠癌鉴别。直肠类癌可同时合并其他部位原发恶性肿瘤，故需对胃肠道和其他部位进行必要的检查。超声内镜对直肠类癌的诊断帮助较大，可显示病灶与肠壁各层次的关系，对病灶的肠壁来源、大小、轮廓、边界、黏膜下侵及的深度提供可靠的信息，有助于选择决定内镜下手术或是经肛门局部扩大切除术，同时与其他黏膜下肿瘤、肠腔外压迫病变的鉴别诊断也有很高的准确率。B超、CT检查在直肠类癌早期诊断上并无显著帮助，通过它有助于了解有无淋巴结或肝脏的转移。另外，Modlin报道生长抑素受体荧光显像技术对直肠类癌的区域或全身转移有较好的敏感性(80%-90%)[2]。组织学特征为切面呈黄色或黄褐色，一般分为4型:①腺样型:癌细胞排列成腺管样，菊团样或带状;②条索性:癌细胞排列呈实性条索;③实心团块型:癌细胞排列呈实心团块状;④混合型:以上各型之混合。其中以腺样型最为多见。近年来免疫组化检查已成为类癌诊断和鉴别诊断的可靠及必要手段。

目前手术切除仍是直肠类癌最主要、最可行的治疗手段，预后较好。术式选择主要依据肿瘤的部位、大小、浸润深度及有无转移。Soga等研究发现，若原发类癌灶＜1 cm，约有2%发生转移;癌灶为1～2 cm，有10% ～15%转移;若癌灶＞2 cm，则有60% ～80%发生转移，国内一般将肿瘤直径是否大于2 cm作为判断类癌良恶性的指标。笔者认为:①肿瘤直径＜1 cm，浸润深度没有超出黏膜下层，可行内镜下局部切除，直肠类癌肠镜下完全切除标准为基底无类癌组织，边缘0.2 cm以上非类癌组织。②肿瘤直径1～2 cm，直肠中下段的可行经肛门局部扩大切除术，切除肿瘤及周围1 cm的正常组织，并行快速冰冻检查，明确有无类癌组织残留、有无肌层浸润及浸润深度。③肿瘤直径＞2 cm或肌层受侵者，应选择根治性手术。④直肠类癌肝转移者，若局限在一叶，除切除原发灶外，可行肝叶切除术，若肝脏弥漫转移，可肝动脉介入或插管栓塞化疗、肝动脉结扎或超声引导下肝射频消融术，以减少类癌肿瘤的血供，延缓患者生存期。对于超低位直肠类癌应充分考虑肿瘤的大小、浸润深度及有无淋巴结转移等情况，争取保留肛门的情况下完整切除肿瘤。直肠类癌对放疗、化疗均不敏感，对于中晚期或广泛转移不能切除者，氟尿嘧啶、阿奇霉素及氨甲喋呤等药物联合应用可能有一定的治疗作用。

直肠类癌预后一般较好，影响预后的因素主要是肿瘤大小、肌层有无浸润及是否合并转移，直肠类癌总的5年生存率可达到72%[3]，早期患者经局部切除术绝大多数即可获治愈。本组患者术后随访未发现复发或转移，但由于直肠类癌的潜在恶性，有报道局部切除术后仍有2%～3%发生转移[4]，肿瘤直径超过2 cm的直肠类癌已发生肌层浸润和远处转移，即使行根治性手术，5年生存率也很难超过25%，所以无论肿瘤大小，术后必须定期随访，每3～6个月进行结肠镜检查，即使局部复发，可再次切除亦可能治愈。术后转移器官主要是肝脏，应定期行B超或CT检查明确有无转移迹象。

[1]Burke M，Shepherd N，Mann Vc，et al.Carcinoid tumours of the rectum and anus.Br J Sung，1987，74:358-361.

[2]Modlin IM，Cornelius E，Lawton GP.Use of an isotopic soma tostatin receptor probe to image gut endocrine tumors.Arch Surg，1995，130(4):367-373.

[3]吕新生.实用临床普通外科学.中南大学出版社，2006:1156-1164.

[4]王仲照，周志祥.直肠类癌的诊断与治疗.实用肿瘤杂志，2009，24(2):104-106.